Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 324

Особые правовые положения требуются для людей, которые вследствие психического расстройства представляют опасность для самих себя или для других, но при этом отказываются от необходимого лечения. Такие люди обычно не могут объективно оценить свое собственное психическое состояние или же оценивают его неадекватно. Подобные случаи представляют собой сложную этическую дилемму: с одной стороны, эти лица имеют право находиться на свободе, с другой — они нуждаются в лечении и уходе, а общество имеет право быть защищенным. Подход к разрешению этой проблемы в разных странах варьирует в широком диапазоне. Например, в некоторых Скандинавских странах процедуры для назначения принудительного лечения просты, тогда как в некоторых штатах США может требоваться рассмотрение дела в суде.

В Англии и Уэльсе положения о принудительной госпитализации и лечении содержатся в Законе о психическом здоровье (Mental Health Act) 1983 года. Здесь будут упомянуты лишь некоторые практические аспекты этого закона, касающиеся принципов ведения больных. Опытный психиатр часто может избежать применения принудительной госпитализации, терпеливо и тактично убеждая пациента согласиться на лечение добровольно. Если же достичь этого не удается и принудительное лечение неизбежно, то за содействием в госпитализации пациента часто обращаются к членам его семьи. Врач должен посоветоваться с ними, подробно разъяснить ситуацию и сделать все, что в его силах, для того чтобы уменьшить испытываемые ими тревогу и чувство вины. Когда же больной помещен в стационар, налагаемые на него ограничения должны быть сведены к минимуму, необходимому для обеспечения безопасности и адекватного лечения. Часто пациент и его семья вскоре понимают, что принудительное стационарное лечение фактически не отличается от получаемого пациентом, добровольно согласившимся на госпитализацию. Если персонал больницы терпелив и умеет найти подход к больному, то обычно возможно проводить лечение, не причиняя существенного ущерба взаимоотношениям между персоналом, больным и родственниками.

Иногда пациент, госпитализированный в принудительном порядке, отказывается согласиться с ограничениями или принимать лекарства. В этом случае медицинскому персоналу необходимо мобилизовать все свое умение и навыки обращения с больными, проявить твердость и гибкость, терпение и сострадание, понимание чувств пациента.

Еще одна проблема связана с ситуацией, когда пациент, добровольно согласившийся на госпитализацию, нуждается в электросудорожной терапии (ЭСТ) ввиду тяжелого психического расстройства (например, крайняя депрессия, сопровождающаяся отказом от пищи и питья, что сопряжено с угрозой для жизни), но, вопреки настоятельным рекомендациям специалистов, упорно отказывается от ЭСТ. Процедура, принятая в подобных случаях в Англии и Уэльсе, предусматривает подробное и всестороннее обсуждение проблемы с родственниками больного, получение независимого психиатрического заключения и оформление распоряжения о применении принудительного лечения при сотрудничестве родственников.

Большинство правовых систем предусматривают гарантии против необоснованного помещения в больницу, и пациенты имеют право на легкодоступное обжалование. Типы гарантий различаются в разных странах. (См.: Hoggett 1984 — обзор принципов и практического применения законодательства о психическом здоровье; Unsworth 1987 — обзор развития британского законодательства в сфере психического здоровья.)

Гражданское право

Как объяснялось во введении к главе, гражданское право регулирует вопросы, касающиеся собственности и наследования, а также заключения договоров. Иными словами, оно имеет дело с правами и обязанностями людей по отношению друг к другу. В этом оно отличается от уголовного права, которое занимается преступлениями против государства (а не обязательно против отдельной личности). Судебное разбирательство возбуждается отдельным лицом или группой лиц, которые считают, что пострадали вследствие нарушения гражданского права, а не государственным органом, как в уголовном праве.

В гражданских делах на психиатров возлагается особая ответственность в связи с решением определенных вопросов, в частности о пригодности к вождению автотранспортных средств, о завещательной дееспособности, о гражданских преступлениях (деликтах) и заключении договоров, об управлении имуществом, а также о брачных контрактах и опеке. Эти вопросы рассматриваются ниже.

Психиатра могут попросить представить письменное заключение о психическом состоянии пациента в связи с какой-либо из перечисленных проблем либо с судебным разбирательством по вопросам развода, возмещения ущерба или по другим делам. При подготовке такого документа психиатр должен следовать тем же принципам, что и при написании заключения для суда (см. далее). Заключение составляют лишь после детального обсуждения с пациентом и только при полном его согласии. Как и любое психиатрическое заключение, составленное для юридических целей, оно должно быть четким, построенным на фактах; любое высказываемое мнение необходимо подкреплять вескими основаниями. Наконец, законы по этим вопросам сложны, поэтому во многих случаях психиатру целесообразно обратиться за юридическими разъяснениями, особенно в связи с правовым понятием патологического психического состояния, относящимся к существу дела, о котором идет речь в данном случае. (См.: Perr 1985 — обзор принципов, касающихся ответственности психически больных в гражданских делах, и их практической реализации в США.)

Вопрос о пригодности к вождению автотранспортных средств может возникнуть в связи с большинством психических заболеваний (особенно «больших» психических расстройств). Неосторожное вождение может быть следствием суицидальных склонностей или маниакального растормаживания; бред преследования может привести к паническому или агрессивному вождению, деменция — к нерешительному вождению или к принятию неверных решений за рулем. При тяжелых тревожных или депрессивных расстройствах у больного обычно ухудшается концентрация внимания, что негативно сказывается на качестве вождения.

Кроме того, вопрос о пригодности к вождению транспортных средств может возникнуть в связи с приемом психотропных препаратов, особенно тех, которые влияют на способность концентрировать внимание, например анксиолитических или нейролептических средств в большой дозе. Врач, дающий заключение о пригодности к вождению, должен рассмотреть, может ли какое-либо болезненное состояние, присутствующее у обследуемого, или применяемое лечение привести к потере контроля, вызвать ухудшение восприятия, понимания или способности к принятию рациональных решений, затруднить концентрацию внимания либо затронуть двигательные функции, участвующие в управлении транспортным средством.

Этот термин относится к способности человека сделать юридически действительное распоряжение относительно своего имущества на случай смерти. Если во время составления завещания лицо страдает психическим расстройством, действительность завещания может быть подвергнута сомнению, и другие люди могут его оспаривать. Однако завещание может быть юридически действительным, если завещатель во время его составления находится «в здравом уме».

Для того чтобы решить, находится ли завещатель в здравом уме, врач должен использовать четыре юридических критерия:

1) понимает ли завещатель, что такое завещание и каковы его последствия;

2) имеет ли он ясное представление о характере и размерах его собственности (хотя бы в общих чертах, без конкретных подробностей);

3) знает ли он имена своих близких родственников и может ли оценить право требования каждого из них на его собственность;

4) не находится ли он в ненормальном состоянии рассудка, которое могло бы исказить чувства или суждения, влияющие на составление завещания (пациент, подверженный бреду, может законно составить завещание при условии, что его бред на это не влияет).