Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 323

22

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Клиническому психиатру в его практической деятельности необходимо знание законов двух типов: тех, которые касаются пациентов, встречаемых в обычной клинической практике, и тех, которые касаются лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, предусмотренные уголовным законодательством как преступления.

Законы первого типа (касающиеся обычных больных) делятся на две основные группы. К первой относятся законы, регулирующие клиническую практику, в частности принудительное содержание и лечение больных в стационаре без их согласия. Вторую группу составляют законы, относящиеся к гражданскому законодательству и касающиеся таких вопросов, как завещательная дееспособность или способность больного заботиться о своей собственности.

Законы второго типа распространяются на преступников с психическими отклонениями, т. е. на лиц, совершивших уголовно наказуемые общественно опасные деяния и страдающих либо психическими расстройствами, либо умственной отсталостью, либо расстройством личности в тяжелой форме. Такие преступники составляют небольшую часть среди всех нарушителей уголовного законодательства, но они представляют весьма серьезные проблемы для психиатрии и права. Эти проблемы включают дискуссионные вопросы, касающиеся уголовной ответственности и способности лица участвовать в судебном разбирательстве, также как и практические вопросы, например о том, нуждается ли преступник в психиатрическом лечении и должно ли это лечение проводиться на свободе, в обычной либо специальной психиатрической больнице или же в тюрьме. Для решения таких проблем психиатру необходимо не только знать право, но и быть осведомленным о связи между определенными видами преступлений и определенными видами психических расстройств.

Термин «судебная психиатрия» употребляется как в узком, так и в широком смысле. В узком смысле этот термин применим только к той области психиатрии, которая связана с оценкой состояния и лечением преступников с психическими расстройствами. В широком смысле термин применяется ко всем правовым аспектам психиатрии, включая гражданское право и законы, регулирующие психиатрическую практику, также как и подраздел, относящийся к лицам с психическими расстройствами, совершившим преступления. В названии этой главы термин употреблен в широком смысле.

Глава начинается с краткого обсуждения правового регулирования обычной психиатрической практики; при этом особое внимание уделяется конфиденциальности, информированному согласию и принудительной госпитализации. Затем следует краткий раздел, касающийся гражданского права в связи с такими вопросами, как пригодность к вождению автотранспортных средств и способность психически больных распоряжаться своей собственностью.

Основная часть главы посвящена преступникам с психическими расстройствами. За кратким обзором общих причин преступности следует обсуждение соотношения между преступлениями и различными психиатрическими диагностическими категориями. Далее рассматриваются функции психиатра. Особое внимание уделяется таким аспектам, как способность лица, совершившего преступление, участвовать в судебном разбирательстве, психическое состояние во время совершения преступного деяния, сниженная ответственность и психиатрическое лечение преступников с психическими расстройствами. Излагается информация о видах преступных деяний (насильственные преступления, преступления на сексуальной почве и преступления против собственности), которые наиболее вероятно связаны с психологическими факторами. После этого приводятся краткие сведения о работе судов, которые следует знать психиатру; даются рекомендации по проведению собеседования с обвиняемыми и подготовке заключения для суда. Затем обсуждаются вопросы об опасности и насилии.

При чтении этой главы необходимо иметь в виду два важных момента. Во-первых, между законами разных стран есть существенные различия; поэтому в данной главе в основном рассматриваются общие принципы, а не детали правового регулирования. Во-вторых, существуют различия между юридической и психиатрической концепциями психической патологии. Ситуация осложняется еще и тем, что понятие психической патологии, имеющей правовое значение, неодинаково в разных отраслях права. Невозможно дать здесь обзор всех этих разнообразных концепций, однако далее будет приведено несколько примеров в связи с такими вопросами, как способность лица участвовать в судебном разбирательстве, завещательная дееспособность и защита на основании признания невменяемым. Если психиатра приглашают для того, чтобы он дал заключение по юридическому вопросу, он должен ознакомиться с правовым понятием патологического состояния психики, относящимся к данному случаю.

Правовое регулирование обычной психиатрической практики

В психиатрии принципы, касающиеся конфиденциальности и информированного согласия на лечение, в целом те же, что и в общей медицине, однако необходимо подчеркнуть определенные моменты.

В психиатрии конфиденциальность имеет особое значение, так как собираемая информация затрагивает глубоко личные и нередко весьма болезненные для человека вопросы. Вообще психиатр не должен собирать информацию от других лиц без согласия пациента. Если же психика больного настолько нарушена, что он не в состоянии дать сведения о себе, психиатру следует по своему усмотрению решать вопрос о получении информации из какого-либо иного источника. Иногда такая информация очень важна для оценки состояния и для дальнейшего ведения пациента. Руководящий принцип должен заключаться в том, чтобы стремиться действовать максимально в интересах больного и получать необходимые данные, если это возможно, предпочтительнее от его близких родственников, чем от работодателя. Тех же принципов придерживаются и в случаях, когда психиатру необходимо представить информацию или высказать свое мнение родственникам пациента или кому-либо еще. В большинстве стран существуют правовые требования, согласно которым медицинская информация может быть раскрыта при определенных обстоятельствах (см.: Hawkins 1985).

Пациент должен иметь ясное и полное представление о сущности лечебных процедур, а также о возможных побочных эффектах, и свободно дать согласие на лечение. При большинстве методов лечения, таких как признанные формы лекарственной терапии, вполне достаточно, чтобы психиатр объяснил больному суть лечения и побочное действие используемых препаратов. Однако в разных странах приняты различные критерии относительно того, насколько детальным должно быть объяснение, которое требуется давать в подобных случаях. Например, в США понятие информированного согласия предполагает предоставление более подробных сведений о побочных эффектах лечения, чем в Соединенном Королевстве. Если есть какие-либо сомнения относительно способности пациента дать информированное согласие на лечение, следует (при наличии такой возможности) проконсультироваться с его близким родственником. Иногда есть основания предполагать, что в дальнейшем, на более поздней стадии, могут возникнуть сомнения или разногласия. Это представляется вероятным, например, в случае, когда пациент тяжело болен, а также если он или его родственники критически настроены либо проявляют склонность к сутяжничеству. В подобной ситуации целесообразно сохранять тщательно оформленные записи, точно фиксирующие сказанное. (См.: Hawkins 1985 — общий обзор.)

Во всех развитых странах существуют законы, защищающие психически больных и охраняющие общество от последствий психических расстройств, которыми они страдают. В каждом конкретном обществе законы имеют свои особенности в зависимости от политической системы, а также от позиции, занимаемой этим обществом по отношению к юристам и врачам. Как правило, необходимость в принудительном психиатрическом лечении меньше там, где обеспечивается хорошее психиатрическое лечение, пользующееся уважением у общественности.