Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 219

---ингаляция микробного аэрозоля;

---гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;

---непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути через интубационную трубку или от медицинских работников.

Очевидно, что патогенетическое значение упомянутых путей проникновения инфекции в дыхательные пути не равнозначно; основным является аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного соответствующими микроорганизмами.

Колонизация ротоглотки отдельными микроорганизмами (в их числе пневмококк, анаэробы, реже H. influenzae ) является универсальным процессом, наблюдаемым у здоровых индивидов. Напротив, колонизация секрета ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами (прежде всего такими высоковирулентными, как P aeruginosa и Acinetobacter spp.) у здоровых людей встречается крайне редко. Однако вероятность орофарингеальной/трахеальной колонизации P. aeruginosa и грамотрицательными энтеробактериями возрастает по мере того, как увеличивается продолжительность пребывания в стационаре и(или) утяжеляется заболевание. Это, в частности, объясняется тем, что клетки слизистой оболочки ротоглотки теряют поверхностный фибронектин и обнажаются соответствующие рецепторные образования, аффинные к грамотрицательным микроорганизмам.

path: pictures/0703.png

Рис. 7-3. Схема патогенеза НП [39].

При этом вероятность развития НП у пациентов с колонизацией верхних дыхательных путей грамотрицательными микроорганизмами возрастает практически в 10 раз (по сравнению с пациентами без грамотрицательной колонизации).

Частота аспирации орофарингеального секрета наблюдается едва ли не у половины здоровых лиц, особенно во время сна, существенно возрастая в следующих ситуациях: нарушения сознания, расстройства глотания, снижение рвотного рефлекса, замедление опорожнения желудка и др.

Еще одним возможным путем инфицирования легочной ткани (и, соответственно, развития НП) может быть аспирация желудочного содержимого. Как известно, содержимое желудка обычно является стерильным, прежде всего вследствие его кислой реакции (низкие значения рН). Колонизация содержимого желудка может произойти в следующих ситуациях: ахлоргидрия/гипохлоргидрия, мальнутриция, питание через назогастральный зонд, прием лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов и особенно ингибиторы протонной помпы). Рефлюкс и аспирация нестерильного содержимого желудка являются возможным механизмом проникновения возбудителей в дистальные дыхательные пути и респираторные отделы легких, однако роль этого механизма в развитии НП существенно скромнее, нежели аспирации секрета ротоглотки.

Вероятность развития НП существенно возрастает при наличии у пациента соответствующих факторов риска [34]:

1. Факторы риска у пациента:

---пожилой возраст,

---курение и его интенсивность,

---заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп),

---прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм, мальнутриция и пр.),

---кома,

---метаболический ацидоз,

---носительство (на слизистой носа) S. aureus,

---любой очаг инфекции в организме, потенциально могущий стать источником ее гематогенного распространения.

2. Факторы контроля инфекционных заболеваний:

---перекрестные инфекции,

---плохая гигиена полости рта.

3. Факторы риска, связанные с медицинскими манипуляциями:

---длительная госпитализация,

---эндотрахеальная интубация,

---медикаментозная терапия (седативные препараты, миорелаксанты, антациды, блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов, ГКС и другие иммуносупрессанты, цитотоксические препараты),

---длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости),

---установка назогастрального зонда и питание через него,

---использование внутривенных катетеров,

---кормление в лежачем положении.

Мальнутриция ассоциируется с большим риском развития НП, возможно, вследствие транслокации бактерий через поврежденный эпителий желудочно-кишечного тракта. Рано начатое питание через назогастральный зонд способствует сохранению целостности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и предотвращает тем самым траслокацию бактерий через этот барьер, но в то же время эта манипуляция сама по себе увеличивает риск развития НП. Отчасти это объясняется тем, что при назогастральном питании повышается рН содержимого желудка, способствуя тем самым колонизации желудка; увеличивается объем желудка и возрастает внутрижелудочное давление, что в свою очередь может привести к рефлюксу и аспирации. Помимо этого сам назогастральный зонд может обусловить развитие НП вследствие миграции потенциальных патогенов в ротоглотку; следует учитывать и возможность развития нозокомиального синусита, который является дополнительным фактором риска развития НП. Примечательно, что орогастральная интубация характеризуется меньшей частотой нозокомиального бактериального синусита по сравнению с назогастральным расположением зонда.

Риск развития НП возрастает после оперативных вмешательств, особенно на органах грудной клетки и брюшной полости, для которых характерны развитие ателектазов, а также послеоперационные боли, нарушающие клиренс бронхиального секрета. При этом относительно простые манипуляции/подходы: адекватное обезболивание, регулярная физиотерапия грудной клетки (массаж, постуральный дренаж, дыхательные упражнения), «поощрение» кашля у невентилируемых пациентов, ранняя активизация (насколько это возможно), прием пищи в положении полусидя - способны существенно уменьшить риск послеоперационной пневмонии.

ФБС является самостоятельным фактором риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ. Отчасти это может быть связано с тем, что продвигаемый через ротоглотку бронхоскоп вызывает колонизацию нижних отделов дыхательных путей потенциально патогенными бактериями. Продвижение бронхоскопа способствует также смещению бактерий, локализующихся на биопленках, которые выстилают слизистую бронхов. Помимо этого, нередко большие объемы жидкости, вводимой через бронхоскоп, затрудняют клиренс бактерий из нижних отделов дыхательных путей. И хотя связь между этой врачебной манипуляцией и колонизацией дыхательных путей не является безусловной, тем не менее предлагается сдержанный подход к применению ФБС у пациентов, находящихся на ИВЛ.

На поверхности интубационной трубки часто образуются биопленки. Источниками бактерий являются поверхность кожи самого пациента, руки врача и медицинской сестры, медицинское оборудование и пр. Биопленки усиливают аккумуляцию бактерий и вырабатывают факторы, снижающие эффективность антибактериальной терапии. Это происходит вследствие того, что в биопленках более низкое напряжение кислорода и меньшее содержание железа, что способствует анаэробному росту бактерий и меньшей скорости деления клеток. Вследствие этого, например, снижается активность бета-лактамов, поскольку эти антибиотики наиболее активны в отношении делящихся клеток, и аминогликозидов, активных в отношении аэробных бактерий.

Применение отдельных классов лекарственных средств сопровождается увеличением риска развития НП. Так, седативные препараты увеличивают риск аспирации, снижают кашлевой рефлекс, тем самым способствуя «застою» бронхиального секрета. Наиболее показательны эти эффекты у лиц пожилого возраста и пациентов, страдающих расстройствами глотания. У пациентов, находящихся на ИВЛ, седация замедляет возвращение к спонтанному дыханию, увеличивает длительность ИВЛ, а значит и риск развития ВАП. Имеются доказательства, что применение миорелаксантов также служит самостоятельным фактором риска НП. Увеличивают вероятность развития НП также ГКС и цитотоксичные препараты. Применение антацидов и блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов, назначаемых с целью профилактики стрессорных кровотечений из желудочно-кишечного тракта у тяжелобольных пациентов, приводит к повышению рН содержимого желудка, способствуя тем самым бактериальной колонизации его слизистой. Применение сукральфата характеризуется меньшим риском развития ВАП для профилактики гастроинтестинального кровотечения.