Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 218

Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь и первая половина ноября, так как активность гриппа в северном полушарии обычно наблюдается с декабря по март. Вакцинации до октября следует избегать, поскольку уровень противовирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после введения вакцины. Если локальные эпидемиологические службы прогнозируют более раннюю вспышку гриппа, то вакцинацию можно проводить раньше обычных сроков.

Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется тем, что S. pneumoniae остается главным возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП со вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae [33].

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, надо помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа.

type: dkli00150

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар [34].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13 - 18%) и является самой частой госпитальной инфекцией (≥ 45%) в ОИТ [35]. Последнее может быть объяснено частотой инвазивных вмешательств (эндотрахеальная интубация и др.), одновременно следует учитывать и более тяжелое течение основного и сопутствующих заболеваний у данной категории пациентов. Согласно большинству исследований, частота НП составляет 0,5 - 1% от общего числа госпитализированных больных и 15 - 20% - от числа больных, находящихся в ОИТ. Так, в США НП ежегодно диагностируют у 250 - 300 тыс. пациентов [36]. Данные о распространенности НП в Российской Федерации отсутствуют.

Заболеваемость НП зависит от возраста, составляя 5промилле среди пациентов в возрасте до 35 лет и более 15промилле у лиц старше 65 лет. Хотя большинство случаев заболевания диагностируется в отделениях общего профиля, максимальную частоту НП отмечают в ОИТ, особенно у больных, находящихся на ИВЛ [так называемая вентиляторассоциированная пневмония (ВАП) - более 30%]. Временные интервалы между госпитализацией пациента в ОИТ и интубацией, интубацией и развитием ВАП составляют в среднем 4,5 и 5,4 сут [37].

Однако данные, характеризующие распространенность НП, не являются бесспорными. Так, если у больных с типичными симптомами НП (лихорадка, гнойная трахеобронхиальная секреция, «свежие» очагово-инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме) осуществить количественную оценку микробной обсемененности фибробронхоскопических аспираторов, то клинический диагноз окажется подтвержденным микробиологически менее чем в половине случаев. При этом часть больных с отрицательными результатами микробиологического исследования, не получавших антибактериальной терапии, впоследствии выздоравливают, а у умерших при проведении аутопсии не удается обнаружить признаков пневмонии. Это позволяет предположить, что данные о частоте НП бывают преувеличенными и за ними могут стоять совершенно другие заболевания (инфаркт легкого, ателектаз и пр.).

Среди всех нозокомиальных инфекций НП ассоциируется с наибольшими показателями летальности, при этом общая летальность достигает 50%. Впрочем, столь высокие показатели могут вводить в заблуждение, поскольку у большого числа пациентов с НП имеются тяжелые сопутствующие заболевания и пневмония не служит непосредственной причиной смерти. Однако при этом очень сложно бывает определить атрибутивную (непосредственно связываемую с НП) летальность. Наличие множества привходящих факторов у большинства пациентов (предшествовавшие заболевания, перенесенные оперативные вмешательства, сложные диагностические и лечебные манипуляции) объясняет сложность или даже невозможность определения «вклада» НП в танатогенез в конкретном случае. Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивная летальность у пациентов с НП колеблется в широких пределах - от 10 до 50%, составляя в среднем 30%, а у пациентов с ВАП она достигает 50% и более [38].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Серьезность прогноза, значительное разнообразие возбудителей НП, объективные трудности микробиологической диагностики диктуют необходимость создания классификации, которая позволила бы с большей вероятностью предположить этиологию заболевания и облегчить выбор адекватной эмпирической антибактериальной терапии. К сожалению, в отличие от внебольничных инфекций (например, ВП), характеризующихся ограниченным перечнем возбудителей, предсказуемым уровнем резистентности в пределах обширных географических регионов и возможностью обоснованной и эффективной эмпирической терапии, для нозокомиальных инфекций (в том числе и НП) характерны широкий круг вероятных возбудителей, невозможность предсказать уровень резистентности без локального мониторинга и, как следствие этого, большие трудности в разработке универсальных лечебных рекомендаций.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуется классификация, в основе которой лежат сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудителей [34, 35]. В соответствии с ней выделяют:

---раннюю НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, вызываемую определенными возбудителями, чаще - чувствительными к традиционно используемым антимикробным препаратам, и имеющую более благоприятный прогноз;

---позднюю НП, развивающуюся не ранее 6-го дня госпитализации, которую характеризуют более высокий риск наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятный прогноз.

Необходимо отметить, что пациенты с ранней НП характеризуются также высокой вероятностью выделения полирезистентных возбудителей при следующих факторах риска:

---антимикробной терапии в предшествовавшие 90 дней;

---широкой распространенности антимикробной резистентности среди основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров;

---госпитализации продолжительностью 2 дня и более в предшествовавшие 90 дней;

---пребывании в домах длительного ухода (дома престарелых, инвалидов и др.);

---проведении инфузионной терапии на дому;

---хроническом гемодиализе в течение предшествовавших 30 дней;

---лечении ран в домашних условиях;

---наличии члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентным возбудителем;

---наличии иммунодефицитного состояния и/или при иммуносупрессивной терапии.

Такие пациенты должны получать эмпирическую терапию, как пациенты с поздней НП.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы нередко взаимодействуют между собой (рис. 7-3). Как и в случаях любой другой пневмонии, обязательным условием развития НП является преодоление известных механизмов противоинфекционной защиты дыхательных путей.

Важным для понимания основ патогенеза НП является знание соответствующих путей проникновения инфекции в нижние дыхательные пути и легочную ткань:

---аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальных возбудителей НП;

---аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;