Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 220

Имеются многочисленные доказательства значительного возрастания риска НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, равно как и связи между частотой НП и длительностью ИВЛ. Нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях пациента нарушает многие защитные механизмы, а именно:

---затрудняет или полностью исключает отделение в норме образующегося бронхиального секрета посредством мукоцилиарного клиренса и кашля;

---нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи;

---эндотрахеальная трубка представляет собой своеобразную ловушку для секрета, локализующегося выше раздуваемой манжеты, т.е. проксимальнее трахеи. Это может привести к колонизации ротоглотки нозокомиальными бактериями, и контаминированный секрет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в нижние отделы дыхательных путей;

---бактериальная колонизация происходит и в процессе отсасывания секрета выше манжеты эндотрахеальной трубки, когда бактерии могут оказаться непосредственно в нижних отделах респираторного тракта;

---возможна контаминация увлажняющего резервуара в контуре ИВЛ, в результате чего пациент ингалирует микробный аэрозоль.

Несмотря на то что в традиционном определении НП фигурирует известный временной критерий (пребывание в стационаре более 48 ч), в настоящее время есть основания считать, что у пациентов, находящихся на ИВЛ, ВАП может развиться и в первые 2 сут. Самостоятельными факторами развития ВАП в эти сроки являются сердечно-легочная реанимация, остановка сердечной деятельности или дыхания или нарушения сознания, потребовавшие проведения интубации, экстренная интубация, независимо от причины, ее вызвавшей, интегральная оценка состояния пациента по шкале Глазго менее 9 баллов, макроаспирация, продолжающаяся седация [40]. Предшествующее назначение антибиотиков уменьшает вероятность развития ВАП в первые 48 ч, но не оказывает профилактического действия в отношении заболевания, развивающегося спустя 2 сут от момента госпитализации.

ДИАГНОСТИКА

Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается «точкой отсчета» в диагностике НП и данные других методов исследования (в том числе и инвазивных) интерпретируются с учетом их возможности уменьшить частоту ложноположительных случаев клинически диагностируемого заболевания [41].

Клиническая картина НП характеризуется появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, экспекторация гнойной мокроты и(или) лейкоцитоз. В связи с этим к числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести [34, 35]:

1) появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;

2) два из приведенных ниже признаков:

---лихорадка с подъемом температуры тела выше 39,3 0;С,

---бронхиальная гиперсекреция,

---РаО₂/FiО₂ < 240;

3) два из приведенных ниже признаков:

---кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание,

---лейкопения (<4,0 x 10⁹/л) или лейкоцитоз (>12,0 x 10⁹/л), палочкоядерный сдвиг (>10%),

---гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при увеличении x 100).

Однако на практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии в диагностике НП оказываются не вполне надежными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сходную картину могут давать ТЭЛА с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, легочные геморрагии, ОРДС и др. Указанные критерии могут оказаться слишком «либеральными» и для пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми или бронхолегочными заболеваниями. Так, клинический диагноз НП в 10 - 29% случаев не находит подтверждения post mortem; c другой стороны, обнаруживаемая при аутопсии НП оказывается нераспознанной по данным прижизненного клинико-рентгенологического обследования в 20 - 40% случаев [43].

Независимо от актуальной клинической ситуации и доступности соответствующих методов инвазивного исследования все пациенты при подозрении на НП должны подвергаться определенному клиническому обследованию. Оно включает в себя изучение истории заболевания, учет специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность конкретных возбудителей заболевания, физикальное обследование.

У всех пациентов должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях. Рентгенография дает возможность установить не только сам факт очаговой инфильтрации легочной ткани (с определением ее локализации), но и оценить степень тяжести НП (многодолевое поражение, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация). Очевидна польза рентгенографии и в выявлении такого осложнения НП, как плеврит.

У всех пациентов должны быть исследованы газы артериальной крови или проведена пульсоксиметрия с оценкой SaО₂.

Исследование гемокультуры, имеющее определенное диагностическое и прогностическое значение, обязательно при обследовании пациента с подозрением на НП. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 10 - 25%, а специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (особенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно, микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если их удается обнаружить, и при исследовании респираторных секретов.

Диагностический торакоцентез безусловно показан при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме >10 мм, прежде всего для исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, микроскопию мазков с окраской по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев, в том числе на Mycobacterium tuberculosis.

path: pictures/0704.png

Рис. 7-4. Соотношение НП и синдромосходных заболеваний [42].

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое значение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллезной инфекции.

Значение микробиологического исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у неинтубированных пациентов с подозрением на НП ограничено и состоит в обнаружении устойчивых штаммов вероятных возбудителей заболевания. Однако специфичность этого метода в плане выявления возможной этиологии заболевания оказывается весьма низкой (0 - 30%), что объясняется контаминацией образцов мокроты микрофлорой, привычно колонизирующей ротоглотку/верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов. У пациентов, не получавших антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериоскопии/посева мокроты с большой вероятностью указывают на отсутствие НП как возможной причины лихорадки и инфильтрации легочной ткани.

У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Подобно исследованию мокроты у неинтубированных пациентов, ЭТА характеризуется ограниченной диагностической ценностью: при чувствительности 82 - 88% специфичность метода не превышает 27 - 33%. В связи с этим основное значение ЭТА состоит в исключении определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале указывает на крайне низкую вероятность синегнойной инфекции. При количественной оценке микробной обсемененности аспиратов диагностически значимыми являются титры ≥10⁵ колониеобразующих единиц (КОЕ). При повышении указанных пороговых значений микробной обсемененности значительно возрастает специфичность исследования (до 95%), но одновременно его чувствительность существенно (до 43%) снижается.