Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 217

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии больного ВП в стационаре должна проводиться через 48 ч после начала лечения (в случаях тяжелого течения заболевания - через 24 ч). Основными критериями эффективности лечения в эти сроки являются уменьшение температуры тела, интоксикации и дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и пересмотреть его тактику.

При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 3 - 4 дней. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 - 10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10-дневный курс антибактериальной терапии. В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность антибактериальной терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов лечения. Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями (14 - 21 день). При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 14 - 21 день, однако есть доказательства высокой эффективности более коротких курсов респираторных фторхинолонов.

ЗАТЯЖНАЯ ПНЕВМОНИЯ

У большинства больных ВП через 3 - 5 дней эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной или неразрешающейся (медленно разрешающейся) ВП [27].

В подобной клинической ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания:

---возраст старше 55 лет;

---алкоголизм;

---наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.);

---тяжелое течение ВП;

---многодолевая инфильтрация;

---высоковирулентные возбудители ( L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии);

---курение;

---клиническая неэффективность стартовой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка);

---вторичная бактериемия.

В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть вторичная резистентность возбудителей к антибиотикам. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение предшествовавших 3 мес, алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием ГКС), множественные сопутствующие заболевания внутренних органов.

Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению пациентом врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что при назначенном режиме терапии создается необходимая концентрация в очаге инфекции, а значит, должны быть исключены «секвестрированные» фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные «отсевы»).

Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких.

Наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний (злокачественные новообразования, ТЭЛА и инфаркт легкого, застойная сердечная недостаточность, лекарственные пневмопатии и др.), порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в связи с этим дифференциально-диагностические трудности.

Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют и одновременно в течении заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 нед провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

path: pictures/0702.png

Рис. 7-2. Схема обследования больного с синдромом затяжной ВП [10].

Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то безусловно показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования: КТ органов грудной клетки, ФБС и другие методы исследования (рис. 7-2).

ПРОФИЛАКТИКА

Как уже говорилось, в основе патогенеза большинства случаев бактериальной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов лежит колонизация (порой весьма непродолжительная) ротоглотки пневмотропными микроорганизмами с последующей их аспирацией в дистальные отделы бронхиального дерева. При этом в отсутствие эффективной местной противоинфекционной защиты начинается быстрое размножение бактерий в респираторных отделах легких. Поэтому вероятность развития пневмонии максимальна при наличии у человека тех или иных нарушений локальной или системной противоинфекционной защиты, факторов риска аспирации, дефектов мукоцилиарного клиренса. Справедливость данного предположения оказалось подтвержденной результатами ряда исследований, в которых изучали факторы риска развития ВП. Так, пожилой возраст, сопутствующие хронические бронхолегочные заболевания, курение, застойная сердечная недостаточность, нарушения глотания, хронический алкоголизм, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения и др. рассматриваются как независимые факторы риска развития пневмонии [28]. В ряде исследований в качестве единственных или главных факторов риска ВП рассматриваются курение и сопутствующая ХОБЛ. Поскольку курение является основным фактором риска ХОБЛ, очевидна необходимость максимально широкого распространения программ по борьбе с курением как наиболее эффективной возможности уменьшить риск ВП [29]. К числу других неспецифических профилактических подходов следует отнести оптимизацию лечения сопутствующих хронических сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний, профилактику аспирации.

Пневмония рассматривается как весьма частое и нередко тяжелое осложнение гриппа. Поэтому профилактика гриппа приобретает особое значение у лиц с известными факторами риска пневмонии: в возрасте 60 лет и старше, пребывающих в учреждениях длительного ухода, имеющих сопутствующие хронические сердечно-сосудистые, бронхолегочные, почечные заболевания, неконтролируемый сахарный диабет, гемоглобинопатии и др. Профилактика гриппа без применения вакцины заключается в назначении одного из противовирусных препаратов - М₂-ингибиторов (амантадин или ремантадин, активные только против вируса гриппа А) или ингибиторов нейраминидазы (занамивир или озелтамивир, активные против вирусов гриппа А и В) [30, 31]. Однако поскольку противовирусные препараты необходимо употреблять с профилактической целью в течение нескольких недель, то стоимость лечения, риск нежелательных явлений и вероятность развития устойчивости делают это направление профилактики гриппа менее привлекательным, нежели вакцинация. В связи с этим профилактика гриппа с помощью противовирусных препаратов может быть рекомендована только в определенных ситуациях (например, вспышка гриппа в замкнутом коллективе).

В настоящее время вакцинация осуществляется главным образом гриппозными вакцинами, приготовленными из инактивированных вирусов [32]. У здоровых лиц молодого и среднего возраста применение инактивированной вакцины сопровождается существенным (на 70 - 80%) уменьшением частоты развития гриппа А. В отношении лиц пожилого и старческого возраста было проведено только одно контролируемое исследование, продемонстрировавшее профилактическую эффективность в отношении гриппа А на уровне 50%. Многие когортные исследования и исследования «случай - контроль» подтвердили ранее установленную профилактическую ценность вакцин, свидетельствуя одновременно, что этот способ профилактики позволяет также уменьшить число случаев тяжелого и осложненного течения заболевания, требующих госпитализации.