Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович - Страница 172

ПГР имеет тенденцию к постоянному течению на протяжении многих лет. С возрастом учащаются конфликты с законом, правонарушения становятся все тяжелее. Часто формируется диссоциальное расстройство личности с последующим снижением социальной адаптации. С течением времени агрессивное поведение в целом имеет тенденцию уменьшаться, и выраженность ПГР, соответственно, уменьшается на протяжении всей жизни.

Психотерапия

На попытки коррекции их поведения пациенты реагируют отрицанием фактов, бурным раздражением или бегством. Обычные наказания лишь усиливают их враждебность к окружающему миру, которую они направляют не только на авторитарные фигуры, но и на тех, кто младше и слабее. Кратковременное пребывание в исправительном заведении вызывает страх наказания, который впоследствии способствует компенсации расстройства, особенно при поддержке семьи или в браке со стабильным партнером. В легких случаях может быть эффективно недирективное психодинамическое консультирование. Для ослабления выученных неадаптивных поведенческих реакций и подкрепления социализированного поведения используются поведенческие техники. В тяжелых случаях пациента изолируют от асоциальной среды и проводят групповую терапию широкого спектра с акцентом от индивидуальных конфликтов до модификации поведения.

Если бы я знал, на что я так зол, я бы не был так зол.

М. Маклофин Разрушительное или диссоциальное расстройство поведения

Разрушительное или диссоциальное расстройство поведения характеризуется стойкими проблемами поведения, которые варьируются от заметно и постоянно вызывающего, непослушного, провокационного или злобного (то есть разрушительных форм поведения) до диссоциальных, то есть тех, которые упорно нарушают основные права других или основные возрастные социальные нормы, правила или законы. Начинается разрушительное или диссоциальное расстройство поведения обычно, хотя и не всегда, в детстве.

В МКБ-11 группа расстройств разрушительного или диссоциального поведения пришла на смену расстройств поведения, начинающихся в детском и подростковом возрасте МКБ-10. Новый термин лучше отражает весь спектр тяжести поведения и феноменологии, наблюдаемых в двух состояниях, включенных в эту группу: оппозиционно-вызывающее расстройство и диссоциальное расстройство поведения. Важным изменением, внесенным в МКБ-11, является то, что оба расстройства могут быть диагностированы на протяжении всей жизни. Кроме того, МКБ-11 вводит уточняющие категории, которые характеризуют подтипы расстройств вызывающего и диссоциального поведения, предназначенные для улучшения клинической полезности, например прогностической.

Расстройство поведения в МКБ-11 объединяет три отдельных диагноза расстройства поведения, классифицированных в МКБ-10 (ограниченное рамками семьи, при отсутствии социальных связей и при их сохранности). Клинически значимое различие между детским и подростковым началом расстройства может быть указано с помощью уточняющих категорий, если есть доказательства того, что более раннее начало связано с более тяжелой патологией и худшим течением расстройства.

Большинство людей совершают отдельные акты агрессии или нарушения правил в какой-то момент своей жизни, и это не гарантирует диагноз разрушительного и диссоциального расстройства поведения. Во всех случаях поведение, связанное с расстройствами в этой группе, должно явно отличаться от нормального диапазона возраста и пола человека с учетом его социокультурного окружения.

Поведение, которое является адаптивным, учитывая индивидуальные обстоятельства окружающей среды (например, бегство из дома, где совершается насилие; воровство, чтобы выжить), не должны использоваться в качестве единственной основы для этих диагнозов.

Разрушительное и диссоциальное расстройство поведения могут сочетаться с другими психическими, поведенческими или нервно-психическими расстройствами. Тем не менее отдельный диагноз разрушительного или диссоциального расстройства поведения не оправдан, если разрушительное поведение ограничивается симптоматическими эпизодами другого психического расстройства (например, вызывающим и неадекватным поведением во время депрессивного эпизода) или если поведение связано с последствиями вещества или другого медицинского состояния.

Разрушительное и диссоциальное расстройство поведения часто связаны с психосоциальной средой, которая включает семейную дисфункцию, проблемы со сверстниками, коллегами по работе и романтическими партнерами и неудачи в школе или на работе. Распространены и другие психосоциальные факторы риска, такие как отторжение сверстниками, влияние девиантных групп сверстников и психическое расстройство родителей. Оппозиционно-вызывающее расстройство Диагностика

Оппозиционно-вызывающее расстройство МКБ-11 аналогично его эквивалентной категории МКБ-10. Тем не менее добавлена уточняющая категория «с хронической раздражительностью и гневом», чтобы характеризовать эти проявления расстройства как с преобладающим, постоянным раздражительным настроением или гневом. Установлено, что такая форма значительно увеличивает риск развития депрессии и тревоги.

Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) может проявляться в преобладании стойкого злобного настроения, часто сопровождается резкой вспышкой гнева или упрямым, сварливым и вызывающим поведением. Модель такого поведения может включать в себя следующее.

• Постоянные трудности в отношениях с другими людьми (например, спор с авторитетными фигурами, активное игнорирование или отказ выполнять требования, директивы или правила, преднамеренное раздражение других, обвинение коллег или коллег в ошибках или плохом поведении).

• Провокационное, злобное или мстительное поведение (например, противодействие другим; использование социальных сетей для нападок или насмешек над другими).

• Чрезвычайная раздражительность или гнев (например, обидчивость или раздражительность, вспышки злости и обиды).

ОВР является стойкой моделью (например, шесть месяцев или более) явно вызывающего, непослушного или раздражительного поведения, которое наблюдается чаще, чем бывает у лиц сопоставимого возраста и уровня развития, и которая не ограничивается взаимодействием с братьями и сестрами.

Серьезность и частота поведения должны быть явно за пределами нормального диапазона поведения для человека того же возраста и пола в его или ее социокультурном контексте. Нарушения поведения достаточно серьезны, чтобы привести к значительному ухудшению в личной, семейной, общественной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Оппозиционное поведение не объясняется лучше проблемами взаимоотношений между индивидом и конкретной фигурой власти, к которой индивид ведет себя вызывающе. Примерами могут быть родители, учителя или руководители, которые действуют конфронтационно или предъявляют необоснованные требования к человеку.

Оппозиционно-вызывающее расстройство с хронической раздражительностью и гневом. В дополнение к диагностическим требованиям к ОВР отмечается постоянное или преобладающее раздражительное настроение со вспышками гнева, которое может проявляться независимо от какой-либо явной провокации. Регулярно возникающие сильные вспышки гнева непропорциональны провокации по своей интенсивности или продолжительности. Хроническая раздражительность и гнев характерны для функционирования индивидуума почти каждый день, наблюдаются в различных ситуациях или сферах деятельности (например, дома, в школе, в социальных отношениях) и не ограничиваются отношениями человека с его родителями или опекунами. Паттерн хронической раздражительности и гнева не ограничивается случайными эпизодами (например, типичной для развития раздражительностью) или ограниченными периодами (например, раздражительным настроением в рамках маниакальных или депрессивных эпизодов).

Оппозиционно-вызывающее расстройство без хронической раздражительности и гнева. Эта форма ОВР не характеризуется преобладающим, стойким, злым или раздражительным настроением. Гнев и раздражительность возникают реже и имеют тенденцию быть преходящими, менее серьезными и реже несоразмерными с провокацией по сравнению с людьми с хронической раздражительностью и гневом.