Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 214

Жалобы на сниженное сексуальное влечение гораздо более типичны для женщин, чем для мужчин. Нередко они отражают общие проблемы во взаимоотношениях партнеров. Иногда имеется специфическая половая проблема, которая может быть обусловлена длительным половым воздержанием или явными биологическими вариациями сексуального влечения, которые невозможно изменить.

Сексуальное влечение снижается в период депрессивного расстройства. По мере того как такое расстройство проходит, в большинстве случаев восстанавливается первоначальный уровень влечения, но у некоторых нарушение оказывается стойким. Этим можно объяснить часто встречающиеся депрессивные расстройства в анамнезе у пациентов, поступающих на лечение с текущими жалобами на снижение сексуального влечения (Schreiner-Engel, Schiavi 1986).

Отсутствие сексуального удовлетворения (сексуальное отвращение)

Сексуальное удовлетворение может отсутствовать или уступать место явному отвращению к половому контакту. В МКБ-10 есть категория для сексуального отвращения и отсутствия сексуального удовлетворения. В первом случае, согласно принятому в данной системе определению, «предстоящая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, достаточные для того, чтобы привести к уклонению от половой активности»; во втором случае «возникают нормальные половые реакции и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия». В DSM-IIIR имеется только категория для сексуального отвращения, определяемая как устойчивое или периодически возникающее чрезмерное отвращение либо уклонение от всех или почти всех генитальных половых контактов с партнером.

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция заключается в неспособности мужчины достичь эрекции или поддерживать ее достаточно долго для удовлетворительного завершения полового акта. Это нарушение может появиться при первой попытке полового сношения (первичная эректильная дисфункция) или развиться после периода нормального функционирования (вторичная дисфункция). В отличие от преждевременной эякуляции (см. далее) эректильная дисфункция более распространена среди пожилых мужчин. Если у пациента не один сексуальный партнер, то следует узнать, отсутствует ли эрекция с каждым из них или только с одним. Важно также выяснить, бывает ли у него спонтанная эрекция во время ночного сна или под утро, когда он просыпается, и возникает ли она при мастурбации; если на эти вопросы будут даны положительные ответы, то отсутствие эрекции с партнером имеет скорее психологическое, чем физиологическое происхождение.

Отсутствие возбуждения у женщин

Отсутствие вагинальной смазки часто бывает вторичным по отношению к отсутствию сексуального интереса. Возможны и другие причины; так, возбуждение у женщины иногда не возникает из-за тревоги или страха перед половым сношением либо из-за того, что партнер не обеспечивает адекватной сексуальной прелюдии к половому акту. С наступлением климакса гормональные изменения часто приводят к уменьшению влагалищной секреции.

Заторможенный мужской оргазм

Этот термин относится к значительной задержке эякуляции или к полному ее отсутствию. Обычно задержка происходит только во время полового акта, но иногда и при мастурбации. Такое торможение оргазма в большинстве случаев связано с общей психологической заторможенностью, касающейся половых отношений, но может быть обусловлено также побочным эффектом нейролептиков или ингибиторов моноаминоксидазы.

Заторможенный оргазм у женщин

Оргазмическая дисфункция у женщин может быть связана как с неопытностью мужчины, так и с неспособностью женщины достичь оргазма. Расценивается ли это как нарушение или нет — зависит от принятого в данном обществе отношения к этой проблеме и от ожиданий индивидуума. Многие женщины не всегда достигают оргазма во время половых сношений. В первый год замужества около 25 % женщин не испытывают оргазма при половом акте (Gebhard et al. 1970). В прошлом отсутствие оргазма вообще не считалось ненормальным. Впоследствии позиция по этому вопросу изменилась, так что некоторые женщины стали рассматривать свою аноргастичность как аномалию, хотя прежде их бы вполне устраивала интимная близость и без регулярно переживаемого оргазма. В последнее время наметились некоторые тенденции к возврату (до определенной степени) прежнего отношения к оргазму.

Этот термин относится к эякуляции, привычно происходящей до введения полового члена во влагалище или почти сразу после введения, так что женщина не получает удовлетворения. Преждевременная эякуляция чаще отмечается у молодых мужчин, особенно при их первых половых сношениях.

Вагинизм — это судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна, вызывающее боль при попытке полового сношения. Такой спазм является обычно частью фобической реакции, связанной со страхом проникновения во влагалище, но иногда он возникает из-за болезненных рубцов после эпизиотомии (рассечения промежности с целью облегчения родов). Состояние может усугубиться из-за неопытности партнера. У многих страдающих вагинизмом женщин, по их словам, спазм возникает сразу же при попытке партнера ввести половой член во влагалище, а у некоторых это происходит даже тогда, когда женщина пытается ввести во влагалище свой собственный палец. В наиболее тяжелых случаях вагинизм может привести к незавершенности брака. Иногда у так называемых «жен-девственниц» наблюдается не столько специфическая фобия проникновения во влагалище, сколько крайний страх (сопровождающийся чувством вины) перед сексуальными отношениями вообще. Некоторые женщины, страдающие вагинизмом, замужем за пассивными мужчинами с низким либидо; в таком случае супруг, видимо, по временам бывает даже доволен тем, что жена отказывается разрешить полное половое сношение (см.: Dawkins 1961; Friedman 1962).

Термин «диспареуния» означает боль при половом сношении. Такая боль может быть вызвана многими причинами. При частичном проникновении она обычно обусловливается недостаточным увлажнением влагалища, наличием шрамов или других болезненных повреждений либо (как описано ранее) возникает вследствие мышечного спазма при вагинизме. Боль при глубоком проникновении указывает на тазовую патологию, такую как эндометриоз, киста яичника и опухоль, или на тазовую инфекцию; однако причиной может быть и влагалищная сухость, связанная с низким сексуальным возбуждением.

Боль при эякуляции

Такое нарушение, как боль при эякуляции, встречается относительно редко. Обычно это связано с уретритом или простатитом, но иногда выявить причину боли не удается.

Специфические сексуальные страхи

Некоторых женщин чрезвычайно тревожат определенные аспекты полового акта, такие как прикосновение к половым органам, вид или запах спермы либо даже поцелуи. Несмотря на эти специфические страхи, женщина может наслаждаться другими сторонами полового акта.

Этиология половой дисфункции

Половая дисфункция обычно возникает в случаях, когда плохие общие взаимоотношения между партнерами сочетаются (в различных комбинациях) с низким половым влечением, незнанием сексуальной техники, тревогой по поводу совершения полового акта. Другими важными факторами являются соматическое заболевание, депрессивное или тревожное расстройство, побочное действие лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем или наркотиками. Далее будут рассмотрены некоторые из перечисленных факторов.