Мы - это наш мозг. От матки до Альцгеймера - Свааб Дик Франс - Страница 89

XIX. Болезнь Альцгеймера позволяющую на протяжении многих недель выращивать нейроны в тонких срезах мозговой ткани, предоставленной для исследования в период, не превышающий десяти часов после наступления смерти донора. Метод позволяет изучать воздействие потенциально стимулирующих веществ без ущерба для пациента. При этом стволовые клетки, вероятно, выделяют вещество, которое повышает у выращиваемых нейронов способность к выживанию (рис. 33), но что это за вещество, мы так и не знаем. Другая линия текущих исследований основана на наблю¬ дении, что в начале болезни Альцгеймера мозг сам в состоя¬ нии успешно с нею бороться. Совместно с Куном Боссерсом и Йоостом Ферхаагеном мы обнаружили это явление на са¬ мой ранней стадии болезни, когда еще нет никаких призна¬ ков потери памяти. Это похоже на компенсаторную актива¬ цию тех областей мозга, благодаря которым на ранней стадии память может оставаться незатронутой. В передней области мозга, префронтальной коре, на самой ранней стадии болез¬ ни активируются сотни генов, еще до того, как начинаются изменения, типичные для этой болезни. Из наших исследо¬ ваний можно заключить, что префронтальная кора (рис. 14) в самом начале процесса делает все возможное, чтобы про¬ должать нормально работать, но впоследствии этот механизм уже не в состоянии компенсировать ущерб, наносимый бо¬ лезнью, обмен веществ сокращается и возникают всё более серьезные нарушения памяти. Исходя из анализа первона¬ чальных стараний мозга противостоять развитию болезни Альцгеймера путем активации нейронов, мы надеемся раз¬ работать новые средства лечения. К сожалению, часто иссле¬ дования продвигаются невероятно медленно. 468

XIX.3- «Use it or lose it»: реактивация нейронов при болезни... Рис. 33. Тонкие срезы ткани головного мозга скончавшегося пациента, полученные в течение десятичасового периода с момента смерти. В этом случае клетки мозга могут выращиваться в течение многих недель. Стволовые клетки, по-видимому, выделяют какое-то еще не известное вещество, которое повышает жизнеспособность нейронов в этой куль¬ туре. При стандартных условиях роста (А) через 48 дней было обнару¬ жено всего несколько здоровых и активных клеток (стрелки) и гораздо больше клеток с неплотными мембранами (стреловидные треугольни¬ ки). Их можно узнать по окрашенным ядрам. Кроме того, здесь много ядер мертвых клеток (маленькие шарики, обозначенные звездочками). На срезе (В) видно, что при культивировании такого же препарата моз¬ говой ткани, но со стволовыми клетками этого же пациента здесь го¬ раздо больше здоровых активных мозговых клеток (стрелки) и меньше неплотных (стреловидные треугольники) и мертвых клеток. 469

XIX. Болезнь Альцгеймера XIX.4 Боль при деменции Деменция — разрушительная болезнь, часто сопровождаемая депрессией и, прежде всего в начале процесса, появлением страха. Для многих из нас — основание для решения, что идти по этому пути мы не желаем. Совместно с комиссией Нидер¬ ландского союза за добровольный уход из жизни (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, NWE) мы пришли к мнению, что в рамках нынешнего закона об эвтаназии в процессе развития деменции больной может сделать выбор в пользу эвтаназии, если такое решение будет принято своевре¬ менно (см. XIX.5). Страдания, которые причиняет развиваю¬ щаяся деменция, могут быть действительно невыносимыми, и не только из-за страха перед постепенным распадом. Про¬ фессор Эрик Схердер, нейропсихолог из Свободного универ¬ ситета в Амстердаме, одним из немногих указал на то, что болезнь мозга, причина деменции, очень усложняет диагно¬ стирование и лечение боли. Неудовлетворительное лечение боли у дементных пациентов — частая, чрезвычайно волную¬ щая проблема, растущая по мере развития деменции. Иногда, особенно при сосудистой деменции, болезненный процесс порождает далее центральную боль*. Кроме того, многие пожи¬ лые люди страдают от хронических болей, например от артро¬ за, и, поскольку деменция — это болезнь пожилого возраста, вполне логично, что многие больные деменцией страдают от хронических болей. Но применение болеутоляющих средств происходит здесь совершенно иначе. Дементным пациентам при том же самом диагнозе, например при переломе шейки бедра, прописывают меньше болеутоляющих средств, чем другим пациентам. Представление, что дементные больные не чувствуют боли, неверно. Недостаточное лечение связано с тем, что * Боль, возникающая без раздражения болевых рецепторов. 470

Х1Х.4- Боль при деменции врачу бывает трудно правильно оценить степень боли, испы¬ тываемой пациентом. Люди со здоровым мозгом могут про¬ сто сказать, где они чувствуют боль, и к тому же степень боли можно оценить по повышению кровяного давления и часто¬ те пульса. Это реакция автономной нервной системы, кото¬ рая также бывает затронута при деменции. Из-за этого у таких больных кровяное давление и пульс при умеренных болях не изменяются. Изменение же этих параметров свидетель¬ ствует о наличии сильных болей. Однако существуют методы оценивать степень боли не только у тех цементных больных, с которыми еще можно общаться, но и у некоммуникативных больных с глубокой деменцией. С помощью болевой шкалы для клинической практики можно получить показания ин¬ тенсивности боли от пациентов первой группы. Для второй группы пациентов можно работать, как в случае с маленьки¬ ми детьми, с помощью шкалы наблюдения. Болевые раздражения следуют двумя путями. Чувство боли распространяется по боковой поверхности спинного мозга в ту часть коры головного мозга, где болевые раздражения обрабатываются. Это латеральная (боковая) система. Так как эта часть коры головного мозга мало затронута болезнью Альцгеймера, болевое раздражение обычным образом при¬ нимается и обрабатывается, и болевой порог пациента в нор¬ ме. Вторая система транспортирует болевые раздражения че¬ рез медиальную часть спинного мозга в поясную извилину, область тревоги. И она бывает значительно затронута при болезни Альцгеймера. Это медиальная болевая система, на¬ деляющая чувство боли эмоциями. При болезни Альцгейме¬ ра пациенты с хорошо работающей латеральной системой испытывают ощущение боли, но не понимают, что с ними происходит, если болезнью затронута их медиальная систе¬ ма. По их реакции не ясно, что их мучает боль. Они морщат лоб, выглядят боязливыми или взволнованными. Степень боли, испытываемой цементными больными, кроме того, зависит от причины деменции. При сосудистой 471

XIX. Болезнь Альцгеймера деменции пациенты больше страдают от боли из-за того, что была повреждена сосудистая система мозга. У пациентов с лобно-височной деменцией эмоциональное переживание боли слабее. Я сделал бы иной выбор, но есть люди, которые решают пройти весь путь деменции. Нужно профессионально оце¬ нивать степень их боли и с нею бороться, ибо мысль о том, что боль очищает, никогда не получала научного подтверж¬ дения. XIX. 5 Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного ухода из жизни Мы дали ему уйти. Преисполненные уваже¬ ния к его мужественному решению не под¬ чиниться болезни, обрекающей его на потерю памяти, мы простились с нашим своенравным и любимым спутником, отцом, свёкром, дедуш¬ кой, другом и отцом моих детей. Траурное объявление в газете Неt Parool, 20 марта 2010 г. Вечером во вторник 11 ноября 2008 года в переполненном ам¬ стердамском дискуссионном центре Rode Hoed* состоялось впе¬ чатляющее обсуждение фильма Нана Росенса Voor ik het vergeet [Пока я еще не забыл]. Зал был битком набит, потому что тема * Красная шляпа — дискуссионный центр социалистического толка в Амстердаме, помещается в бывшей тайной ремонстрантской церкви, где до 1629 г. была шляпная мастерская. Слово красный в названии говорит о политической ориентации центра. 472

XIX-5. Болезнь Альцгеймера и выбор момента добровольного... фильма тогда волновала многих. В фильме Паул ван Эерде рассказывает, что не хочет переживать постепенный распад, потерю достоинства как следствие болезни Альцгеймера. Его жена и дети с глубоким душевным сочувствием разделяют с ним это решение, и семья старается счастливо прожить то время, пока они еще вместе. Только домашний врач не может одобрить решение Паула. Паул был не единственным, кто не знал, что врач обо всем этом думает. В то время как подавля¬ ющее большинство нидерландского населения позитивно относится к эвтаназии, 91% нидерландцев придерживаются мнения, что помощь при самоумерщвлении/эвтаназии, или last-will-pil [таблетка последней воли], не должна исходить от домашнего врача, несмотря на то что именно от него мы всегда ожидаем, что он придет нам на помощь. Бывает и по- другому. Я знаю 80-летнего предпринимателя, которому пред¬ стояло перезжать на другую квартиру. Он пришел к своему новому домашнему врачу и спросил: «Я хотел бы узнать ваше мнение о двух вещах, одна из них более актуальна: что вы думаете об абортах и как вы относитесь к эвтаназии?» К сожа¬ лению, лишь немногие столь настойчивы. Вторым уроком, который я извлек из этого фильма, было то, что домашний врач, который не хотел помочь Паулу, не порекомендовал ему обратиться к другому врачу, способно¬ му выполнить его просьбу. Воинственная новая директриса Нидерландского союза за добровольный уход из жизни (NWE) доктор Петра де Йонг грозится привлекать к дисциплинар¬ ному суду тех врачей, которые не перенаправляют должным образом своих пациентов. Осторожное давление на врачей не повредит, но сначала мы должны обеспечить их хорошую подготовку, включая повышение квалификации. Эвтаназия — всегда тяжелый вопрос для врача. Важно выстраивать со сво¬ им врачом долгие хорошие отношения, чтобы можно было совместно подойти к драматичному моменту решения об ухо¬ де из жизни. Начинать этот процесс никогда не рано, и пред- 473