Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич - Страница 99

В некоторых случаях наряду с отчетливым идеаторным торможением, мучительным аффектом тоски в клинической картине временами, в виде кратковременных эпизодов, возникает беспричинная тревога. В такие минуты на лице больных появляется напряженное выражение, губы сжимаются, глазные щели и зрачки расширяются, больной молчит или же изредка выдавливает сквозь стиснутые зубы отдельные мучительные стоны. Иногда такое состояние может перейти в меланхолический взрыв, меланхолический раптус с бурным аффектом ужаса и отчаяния; больные громко кричат, стенают, рыдают, рвут на себе волосы, одежду, калечат себя, заламывают руки, кусаются, бьются головой о стену, катаются по полу и др. В некоторых случаях психическая заторможенность по сравнению с другими компонентами депрессии, включая моторную заторможенность, чрезмерно выражена. Распознавание депрессии при этом может быть затруднено, особенно в позднем возрасте, состояние производит впечатление псевдодементного — бросаются в глаза своеобразная растерянность, больные не могут дать информацию о болезненных переживаниях и изменении настроения, ошибки в простых арифметических действиях. У некоторых больных подобная симптоматика настолько очевидна, что возникает вопрос о возможности грубого органического поражения головного мозга. Однако тщательный анализ особенностей начальных этапов развития депрессии и динамика состояния убеждают в отсутствии признаков деменции, в то время как депрессивные проявления общего аффективного и интеллектуального торможения, вспышки тревоги, наличие соматовегетативных проявлений подтверждают наличие меланхолической депрессии.

Дальнейшее углубление и усложнение депрессии приводит к формированию бредовой психотической депрессии. Бредовые идеи в таких случаях находятся в полном соответствии с тем аффективным состоянием, которое составляет основу меланхолической картины. Поэтому у подобных больных бредовые идеи носят такой же мрачный, гнетущий характер, как и переживания — это идеи самоуничижения, самообвинения, гибели, разорения, греховности, ипохондрические идеи. Больные обвиняют себя в преступлениях, которых они никогда не совершали, считают себя виновниками несчастий других, грешниками, которые должны ожидать справедливого возмездия, заслуженной кары. Чаще всего в клинической картине присутствует бред самоуничижения и самообвинения. Больные считают себя ни к чему не пригодными, ни на что не способными, им кажется, что они поглупели, превратились в слабоумных идиотов, сделались ничтожными, гадкими, противными, вообще достойными всеобщего презрения людьми, от которых все стараются отвернуться с омерзением и негодованием. Подобные больные обвиняют себя в самых ужасных преступлениях, вменяют себе в вину гибель семьи, всех знакомых, а может быть, даже всего мира (бред громадности Котара). Когда-либо совершенный ничтожный проступок больные раздувают до степени тяжелого преступления, но чаще обвиняют себя в мнимых преступлениях. То они винят себя в том, что были нерадивы в занятиях к делали упущения в работе, то обвиняют себя в подлогах, в том, что послужили причиной гибели другого человека, то приносят повинную в воровстве, убийстве, других тяжелых преступлениях.

Витальная депрессия (К. Шнайдер, 1959) в клинике аффективных расстройств непсихотического уровня обычно проявляется невыраженными признаками меланхолии с беспричинными пессимизмом, унынием, подавленностью. В статусе больных в утренние часы появляются тоска, тревога, чувство вины. В отличие от «большой» депрессии, эти расстройства не столь стойки и продолжительны. Например, чувство тоски может проявляться периодически на протяжении дня лишь в виде кратковременных эпизодов (от нескольких минут до получаса). Хотя в отдельных случаях в картине болезни формируются сверхценные образования, соответствующие депрессивному знаку аффекта; обычно заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществует с конкурирующими идеями, которые отражают реальное положение дел. Признаки идеамоторного торможения могут достигать достаточной выраженности с максимумом в утренние часы. Все же на протяжении дня сохраняется известная активность, большинство больных продолжают работать, хотя и с трудом, но выполняют свои обязанности.

Апатическая депрессия. В клинической картине преобладают снижение побуждений и падение жизненного тонуса. Сохраняющаяся активность позволяет скрывать наступившие изменения (внешний образ жизни существенно не меняется), но все поступки как будто лишаются внутреннего смысла, совершаются «по привычке», в силу необходимости. Апатический аффект лишен выразительности, при этом отмечаются обеднение мимики, монотонность речи, замедленность движений, иногда достигающая уровня акинезии. Депрессия начинается с появления чувства отрешенности от прежних желаний, отмечаются безучастность ко всему окружающему и собственному положению, отсутствие заинтересованности в результатах своей деятельности. Изменившееся самоощущение резко отличается от того, которое было до болезни. При этом суицидальные мысли наблюдаются достаточно редко. При апатической депрессии, в отличие от тоскливой, витальные расстройства, сопряженные с явлениями отчуждения, лишены проявлений гиперестезии. Доминируют ощущения внутреннего дискомфорта, безысходности, что сочетается с вялостью. На первый план выдвигается мрачная угнетенность, связанная с осознанием произошедших изменений в аффективной жизни.

Анестетическая депрессия (А. Шефер, 1880) определяется преобладающим отчуждением эмоций, распространяющимся на межличностные отношения (утрата эмоционального резонанса) и явления внешнего мира, анестезией соматических функций (изменением телесной перцепции, общего чувства тела, отчуждением соматочувственных влечений: чувства сна, голода, насыщения, жажды, утрата либидо, потенции). Депрессивное отчуждение может приобретать генерализованный характер с картиной болезненного бесчувствия («психическая долорозная анестезия»), мучительного осознания утраты эмоций. У больных нет ни настроения, ни скуки, ни желания, ни чувств к своим родным и даже детям, происходящее вокруг не находит отклика в душе и эмоциях, все кажется неестественным, чужим, измененным, отдаленным. Чаще наблюдаются легкие варианты депрессивной дереализации (см. гл. 13 «Патология сознания»). Отчуждение в этих случаях ограничивается явлениями «неистинности эмоций», «их неискренности» (П. Шильдер, 1914). Доминирует чувство изменения эмоциональной сопричастности к внешним проявлениям жизни. Соматопсихическая деперсонализация здесь исчерпывается меняющимся нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на отдельный орган или функцию.

И. И. Лукомский (1964) приводит следующий случай, иллюстрирующий особенности формирования различных по степени тяжести депрессий, в том числе и с проявлениями «витальности»: