Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич - Страница 98

Начальная стадия депрессии характеризуется изменением самочувствия в виде снижения общего аффективного тонуса, часто с ощущением усталости, слабости, бессилия (астенический компонент), нерезкими соматовегетативными нарушениями с явлениями гиперпатии, появлением «головных болей», «сердцебиений». Нарушается сон (ранние пробуждения), появляется особая сентиментальность, слезливость. Снижение биотонуса проявляется субъективным ощущением скуки, лени, вялости, слабости, хандры, дискомфорта и др. Одним из ранних признаков развивающейся депрессии является утрата чувства радости, неспособность развеселиться, с прежней увлеченностью заниматься любимыми делами. Появляются склонность к пессимистической оценке своих возможностей, утрачивается свойственное этим лицам чувство перспективы, уверенности в себе. Некоторые больные отмечают исчезновение прежних привычек, например резко бросают курить, это иногда может быть одним из первых признаков депрессии. Тоска или тревога здесь еще недостаточно дифференцированы, периодически может появляться «щемление в груди». Депрессивная окраска статуса начинает проявляться и ослаблением побуждения к общению, эмоциональному контакту, склонностью к уединению. Преобладают субъективные ощущения неясного дискомфорта, хотя явных, объективных, заметных для окружающих признаков депрессии пока нет.

Циклотимическая стадия депрессии сопровождается углублением, нарастанием подавленности, депрессивный аффект становится более отчетливо выраженным, более дифференцированным. Заметнее проявляются все компоненты «депрессивной триады». Это находит отражение и в субъективных ощущениях и переживаниях больных, сказывается на их внешнем виде и поведении. Многообразные субъективно ощущаемые проявления депрессии сводятся к тягостному самочувствию (телесный дискомфорт), ослаблению яркости эмоциональных реакций, более очевидному снижению побуждений, скованности движений. Голос больных становится менее звучным, приглушенным, теряет полную гамму обертонов, больные говорят тише, чем обычно, они не сразу подбирают нужное выражение в разговоре («заржавленность» мышления, по Ю. В. Каннабиху, 1914), что в известной мере затрудняет легкость и естественность общения. Субъективно многие из них отмечают «обеднение речи», людям творческого труда труднее становится писать, музыканты испытывают затруднения при игре на скрипке, фортепиано («руки не слушаются, как прежде», «подводит техника» и т.д.). Очевидными становятся главные симптомы депрессии: на передний план выступает сниженное настроение, которое ощущается как явная «тоска», появляется смутная тревога, еще больше мешает телесный дискомфорт, более заметным становится снижение побуждений. «Тоска» многими исследователями расценивается как явление депрессивной гиперестезии, которая имеет особый протопатический характер. Несмотря на имеющуюся «телесную проекцию тоски» (область груди, эпигастрия, т.е. «предкардиальная», «надчревная» тоска), подобные ощущения воспринимаются как тягостное психическое расстройство. Феномен «предсердечной тоски» (precordialeangst) был впервые описан и обозначен терминологически К. Флемингом (1844) при описанной им дистимии. С. С. Корсаков называл это расстройство «психической гипералгезией» (1901). Такие расстройства на стадии циклотимической депрессии все же еще нестойки и непродолжительны. Например, переживание «тоски» может появляться в течение дня в виде недолгих эпизодов от нескольких минут до получаса, реже — несколько дольше. У большинства больных развиваются сверхценные образования, которые полностью соответствуют основному гипотимическому аффекту — идеи стыда, чрезмерного переживания моральной ответственности за свои поступки, сниженная самооценка собственного «Я» с мыслями о своей малоценности, неприглядности, непригодности к работе, к семейной жизни, с принижением той роли, которую они играют в глазах окружающих. На этой стадии депрессии может развиваться избирательная фиксация на одном или нескольких аспектах переживаний больными своей измененности, несостоятельности. В жалобах таких пациентов можно отметить значимые для них проявления соматопсихической неполноценности. Сверхценные опасения и толкования здесь психологически понятны. На этой стадии развития депрессии, как это видно из описания, уже существуют все структурные компоненты, которые позволяют предвидеть сущность более глубоких и сложных депрессивных расстройств.

Меланхолический тип простой депрессии характеризуется углублением всех компонентов депрессии циклотимической. При этом больные говорят об очень сильных чувствах тоски, тревоги, их сочетании (что бывает гораздо чаще), о переживании утраты своих способностей. У них «нет чувств» (психическая долорозная анестезия, «чувство бесчувствия»), «нет желаний», «нет памяти» (резкое торможение ассоциативного процесса), они «полностью окаменели», «поглупели». Сознание наполнено тягостными ощущениями (витальной тоской, невыносимой тревогой, чувством сжатости, напряжения), преобладают мысли о полной и окончательной безысходности состояния, разнообразные опасения. Внутренний мир больных представляет собой замкнутое пространство тягостных переживаний утраты и изменения присущих обычному здоровому человеку качеств. При меланхолической депрессии восприятие больными того резкого отличия, которое отделяет их прежнее «Я» от настоящего, резко затруднено. Интенсивные проявления общих изменений самочувствия, фиксация на тягостном аффекте, депрессивная деперсонализация с «чувством бесчувствия» при утрате способностей к нормальным эмоциональным переживаниям, общению и деятельности создают условия для развития аффективного депрессивного бреда. У больных в таких случаях уже не обнаруживаются суточные колебания настроения, они переживают глубокие страдания, определяют свое состояние как невыносимую «пытку», «муку», «беспросветность». Сверхценные идеи малоценности временами перерастают в бредовые утверждения, а затем, при еще большем углублении депрессии, бредовые идеи становятся устойчивыми.

При классической меланхолии характерен такой внешний облик больных (Г. Дрейфус, 1907): застывшая поза с выражением полной безнадежности во всем облике — опущенные плечи, сгорбленная фигура, руки беспомощно опущены либо прижаты к туловищу. Пациенты часами и днями неподвижно сидят на одном и том же месте с опущенной головой, сдвинутыми вместе коленями, прижатыми к туловищу руками, они как будто стараются занять как можно меньше места. Цвет кожных покровов бледный, руки холодные, иногда синюшные. Кожа сухая, нередко шелушится, отделение пота задержано. Лицо у таких больных имеет также весьма характерный вид — цвет его бледно-серый, часто с синюшным оттенком в области носа. Тургор кожи заметно понижен, часто образуются морщины, из-за чего кожа становится более дряблой и свисает. Брови сдвинуты к переносице и принимают своеобразное косое положение — обычно внутренний их угол приподнят, а наружный конец опущен. В силу длительного сокращения лобных мышц на лбу формируется подобие буквы «омега». Нередко появляется складка Верагута, которая возникает у больных в связи с изгибом линии брови на границе своей внутренней трети, что приводит к подтягиванию вверх и несколько назад внутренней трети века. Лицо страдальческое, молящее о помощи. Необычен плач меланхоликов — слез нет, лицо остается сухим. Больные судорожно всхлипывают, мимика соответствует плачу, но поскольку слез нет, настоящего плача не получается. Дыхание больных поверхностное, движения грудной клетки незаметны, время от времени поверхностное дыхание прерывается глубокими вздохами, а иногда стонами. Больные в меланхолической стадии депрессии выглядят постаревшими, у них отмечаются повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, значительное снижение массы тела. Характерна тенденция к запорам, у женщин нарушается менструальный цикл, часто появляется аменорея. Аппетит утрачен, больные едят через силу. Речь больных тихая, едва слышимая, односложная, голос глухой, монотонный. Обычно они ни о чем сами не спрашивают, только отвечают на вопросы, часто после продолжительных пауз. При расспросе такие больные отмечают, что испытывают гнетущую беспричинную тоску, говорят, что она отличается от той, что бывает при обычном горе, при горестных переживаниях, вызванных конкретными причинами. Приятные сообщения или события не изменяют настроения. Этот признак витальности характерен для меланхолической стадии депрессии. Тоска «давит на грудь», чаще локализуется в области сердца, тревога — за грудиной. Субъективные ощущения при «тоске» различны — сжатие, сдавливание, резкая щемящая боль, «грудь разрывает», «душа растерзана тоской». Нередко возникают ощущения холода в руках и ногах, шум и тяжесть в голове, вялость и слабость во всем теле. Безысходность, непоправимость — основные чувства, владеющие такими больными.