Полный справочник медицинской аппаратуры - Коллектив авторов - Страница 47

Первый шаг лечения направлен на оптимальную подготовку организма к стимуляции гормонами. Регуляция менструального цикла проводится таким образом, чтобы временем овуляции и забора яйцеклеток можно было управлять. Это достигается с помощью медикаментов, которые подавляют продукцию собственных гормонов, стимулирующих работу яичников (ФСГ и ЛГ), – так называемая даунрегуляция. Медикаменты, используемые в фазе даунрегуляции, называются агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ) и воздействуют на ту часть мозга, которая ответственна за выброс гормонов ФСГ и ЛГ. Даунрегуля-ция используется при проведении длинного протокола стимуляции и назначается с 19-22-го дня цикла. Препараты могут иметь различные названия и применяться в виде ежедневных инъекций, назального спрея или депо. Благодаря этой подготовке в дальнейшем улучшается возможность регулировать фазу стимуляции.

При проведении короткого протокола необходимы антагонисты ГнРГ, которые также применяются для подавления продукции собственных гормонов. Их оборот начинается только в фазе стимуляции, т. е. от начала менструации. Благодаря этому общее время лечения уменьшается и снижается риск появления симптомов гипоэстрогении.

Решение о выборе протокола принимает врач в зависимости от исходных данных пациентов.

Для стимуляции созревания яйцеклеток могут быть использованы различные препараты, которые соответствуют естественному гормональному циклу. Они различаются по технологии изготовления.

НМв (человеческий менопаузальный гонадотропин) получают из мочи женщин, находящихся в постменопаузе (климактерическом периоде). НМв содержит в одинаковой мере ФСГ и ЛГ.

Рекомбинантный ФСГ производят с помощью биологических технологий. Это чистый белок, полностью идентичный естественному гормону. Поэтому рекомбинантные препараты часто лучше переносятся пациентами.

В мочевых препаратах чистота и содержание ФСГ могут существенно колебаться, а также они чаще вызывают аллергию. Однако вероятность наступления беременности после стимуляции рекомбинантным ФСГ или мочевыми препаратами существенно не различается.

Стимуляция гонадотропинами (ФСГ) начинается, как правило, через 14 дней после начала даунрегуляции (длинный протокол) либо в течение первых трех дней цикла – короткий протокол (1-й день цикла = 1-й день менструации). Лечение гонадотропина-ми длится в среднем 11–13 дней. В течение этого периода в одно и то же время суток осуществляются внутрикожные (или внутримышечные) инъекции определенного количества гормона. Если для подавления собственных гормонов используется антагонист ГнРГ, его введение начинается с 5-7-го дня стимуляции.

Во время стимуляции проводится ультразвуковое наблюдение. Этот мониторинг служит для контроля за количеством и размерами фолликулов, а также толщиной эндометрия. Таким образом можно выбрать оптимальный момент для начала овуляции и пункции фолликулов. Также благодаря наблюдению удается снизить риск гиперстимуляции.

Овуляция и забор яйцеклетки

Когда созревание яйцеклеток в фолликулах подходит к концу, необходимо отменить введение ФСГ. Теперь с помощью другого гормона – ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) – яйцеклетки подготавливаются к овуляции. ХГЧ берет на себя роль ЛГ, которую последний выполняет в естественном цикле. ХГЧ получают из мочи беременных женщин, а в последнее время в чистом виде с помощью биотехнологий. Спустя около 36 ч после введения ХГЧ, незадолго до овуляции, происходит забор яйцеклеток из фолликулов.

Существует несколько методов забора яйцеклеток для оплодотворения. Ооциты могут быть получены при лапароскопии, мини-лапаротомии или путем аспирации фолликулов под контролем УЗИ.

Методика лапароскопии

Премедикация и общая анестезия проводятся так же, как и при обычной лапароскопии. В брюшную полость вводится газовая смесь, содержащая 5 % СО, 5 % О, 90 % N. Аспирацию предовуля-торного фолликула производят длинной иглой (24 см), изогнутой под углом 45° с наружным диаметром 1,3 мм и просветом в 1,1 мм. Игла проводится через канюлю, введенную в брюшную полость в точке, расположенной на середине между лонным сочленением и пупком по средней линии живота.

Для аспирации фолликула применяется пониженное давление. Точка пункции фолликула должна располагаться в неваскуляризо-ванной области или примыкать к стромальным элементам яичника для того, чтобы предотвратить утечку фолликулярной жидкости из переполненного фолликула. Собранная фолликулярная жидкость может быть сразу исследована на содержание в ней яйцеклетки.

Забор яйцеклеток до момента овуляции необходим, так как после овуляции яйцеклетка попадает в маточную трубу или брюшную полость, где становится практически недоступной.

Предовуляторная яйцеклетка человека может быть обнаружена невооруженным глазом по наличию в аспирате массивных и клейких хлопьев размером до 5 мм и более. Однако важно убедиться, что яйцеклетка действительно находится в этих хлопьях путем их просмотра в препарационном микроскопе. Яйцеклетка 2 раза обмывается оплодотворяющей средой, которая удаляет большую часть фолликулярной жидкости. Затем она переносится в капле равновесной оплодотворяющей среды под стерильное парафиновое масло. В качестве оплодотворяющей среды применяется раствор тироде, содержащий пируват, альбумин, антибиотики.

Оплодотворение и перенос эмбрионов

Для оплодотворения яйцеклеток в день пункции необходимо наличие свежей спермы супруга. Сперму получают путем мастурбации. В редких случаях супруг сдает сперму заранее и она хранится в лаборатории при очень низкой температуре (криоконсервация спермы). Сперму с учетом ее разжижения при комнатной температуре разводят в 2 смывах оплодотворяющей среды. Удаление семенной плазмы производят следующим образом. Небольшое количество спермы разводят в 4-кратном объеме оплодотворяющей среды, затем суспензию сперматозоидов центрифугируют, удаляют надсадочную жидкость, ресуспензируют комочек сперматозоидов и повторяют эту процедуру. Полученный таким образом комочек сперматозоидов вновь ресуспензируют, определяют их концентрацию и подвижность и доводят эти параметры до значений, которые считаются стандартными для процедуры оплодотворения яйцеклетки.

Затем сперматозоиды переносят в специальный термостат, где уже находятся яйцеклетки. При осеменении на 1 яйцеклетку добавляют 200 000–300 000 сперматозоидов.

Процесс культивирования происходит в специальной среде с абсолютной влажностью, при температуре 37 °C в растворе с рН, равным приблизительно 7,6, в атмосфере, содержащей 5 % СО2, 5 % О2 и 90 % Яйцеклетку оставляют в суспензии сперматозоидов на 6-18 ч.

Следующие морфологические особенности яйцеклетки, большинство которых выявляют с помощью микроскопа, могут определить признаки произошедшего оплодотворения:

1) выталкивание второго полярного тельца в желточное пространство;

2) цитоплазма яйцеклетки сжимается, отступая от оболочки;

3) в ранней стадии оплодотворения в цитоплазме яйцеклетки может наблюдаться головка, срединный сегмент и хвост сперматозоида. Эти признаки могут отмечаться только при сильном увеличении, используя фазово-контрастную методику;

4) в более поздние стадии (около 12–18 ч после инсеменации) в цитоплазме могут быть мужские и женские проядра.

Деление зиготы

После завершения периода инсеменации яйцеклетку переносят в равновесную каплю среды по парафиновое масло. Среда состоит из свежеприготовленного раствора Ham F10 с добавлением 15 % сыворотки крови больной. Растущий эмбрион человека культивируется при температуре 37 °C в атмосфере, содержащей 5 % СО2, 5 % О2 и 90 % N2 в среде с рН, равным 7,3.

О нормальном развитии эмбриона в культуре свидетельствует появление делящихся клеток приблизительно одинакового размера и формы, которые равномерно заполняют большую часть пространства в пределах блестящей оболочки. Деление клеток должно быть нарастающим и наблюдаться во время четко определенного времени. Так, эмбрион должен содержать 2 клетки через 35–46 ч, 4 клетки через 51–63 ч, 8 клеток через 68–86 ч после инсемена-ции, а стадия 16 клеток должна быть достигнута в пределах 84– 112 ч после оплодотворения.