ОРЗ. Руководство для здравомыслящих родителей - Комаровский Евгений Олегович - Страница 19

И заложенный нос, и вытекающие из носа сопли, и покраснение слизистой оболочки, и слизь в просвете носовых ходов – все это может иметь место при любом рините – рините вирусном, рините бактериальном, рините аллергическом.

Уточнить, о каком, собственно, рините идет речь, можно, анализируя жалобы, информацию о развитии заболевания, специфические особенности самого ринита и другие симптомы, прямо не связанные с поражением дыхательных путей:

• контакт с ребенком, больным ОРВИ, острое начало заболевания, повышение температуры тела, затрудненное носовое дыхание, обильные прозрачные сопли – вирусный ринит;

• повышенная температура, заложенный нос, густая, желто-зеленая (гнойная) слизь – бактериальный ринит;

• очень быстрое начало насморка после того, как приехали на дачу, нормальная температура, особо не нарушенное общее состояние, частое чиханье, сопли в три ручья – аллергический ринит.

Понятно, что выбор конкретного варианта лечения – антибактериальные, противовирусные, противоаллергические средства – будет принципиально определяться причиной болезни. Но здесь практически невозможно установить приоритет, ответить на вопрос, что важнее – знание причины или знание локализации воспалительного процесса. Ибо комплекс адекватного лечения состоит из двух равноценных, дополняющих друг друга направлений:

1 Использование средств, воздействующих на причину болезни (выбор этих средств строго специфичен и зависит от причинного фактора).

2 Симптоматическое лечение, направленное на уменьшение воспалительных явлений и облегчение конкретных симптомов болезни, т. е. лечение, зависящее от самого факта наличия воспаления и от места, где это воспаление находится, но не связанное непосредственно с причиной заболевания.

Простые иллюстрации по обоим пунктам.

1 Противоаллергические препараты целесообразны при аллергическом рините, но не имеют никакого смысла при рините вирусном или рините бактериальном.

2 Конкретная и элементарная лечебная процедура, например высмаркивание носа, облегчает состояние при любом рините – и при вирусном, и при бактериальном, и при аллергическом.

Лечение самых распространенных ОРЗ – ОРВИ сплошь и рядом наталкивается на ограниченные возможности медицины, ограниченные именно тогда, когда речь идет о воздействии на вирусы. Препаратов мало, ну а те, что есть, как правило, дороги, да и эффективность оставляет желать лучшего. Неудивительно, что при вирусных инфекциях акцент делается на средства универсальные, противовоспалительные, симптоматические. Выбор этих средств самым тесным образом связан с локализацией воспалительного процесса: понятно ведь, что капли в нос, облегчающие насморк, не помогают при трахеите, а средства для рассасывания во рту, уменьшающие боль при фарингите, не имеют никакого отношения к лечению бронхита.

В предыдущем абзаце мы обосновали актуальность ответа на вопрос «где?», подчеркнули важность уточнения места, где воспалительный процесс максимально активен. Последующие главы мы, собственно, и посвятим возможным вариантам «полудиагноза», отложим на некоторое время анализ причин и сосредоточимся на локализации, на способах получения ответа на вопрос «где?».

5.2. Синуситы: гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит

Напомним, что вдыхаемый воздух проходит через придаточные пазухи носа, или синусы. Внутренняя поверхность пазух имеет слизистую оболочку, клетки которой обогревают и увлажняют воздух. Любой внешний фактор, приводящий к риниту, способен вызвать и воспаление придаточных пазух – это абсолютно очевидный факт, вытекающий даже не из логики, а из анатомии и физиологии.

Неудивительно, что при любом вирусном и любом аллергическом насморке конкретный вирус или конкретный аллерген просто не может миновать придаточные пазухи, а следовательно, синуситы имеют место практически всегда, когда есть ринит. Совершенно другой вопрос состоит в том, что выраженность воспалительного процесса в большинстве случаев незначительная, и сам факт наличия синусита не сопровождается появлением каких-либо конкретных, дополнительных симптомов.

И проблемы, и конкретные симптомы могут возникнуть в ситуации, когда будет нарушена проходимость отверстий пазухи – тех самых узких отверстий, через которые поток воздуха входит и выходит.

Некий вирус, некий аллерген вызывает отек слизистой оболочки. Отек, в свою очередь, приводит к уменьшению просвета отверстий, плюс снижается скорость колебания ресничек, плюс образуется избыточное количество слизи… Слизь дополнительно перекрывает отверстия и накапливается в пазухе, инфицируется (становится «пищей» для бактерий), в самой пазухе повышается давление, все это и приводит к появлению определенных симптомов.

при фронтите – боль локализуется в лобной области;

при гайморите – в скуловой;

при сфеноидите – в затылочной;

при этмоидите – в области переносицы.

Интенсивность боли во многом зависит от того, насколько закрыто отверстие, вентилирующее конкретную пазуху: чем сильнее закрыто, тем сильнее боль. Проходимость отверстия влияет и на тот факт, будут ли при бактериальном синусите иметь место гнойные выделения из носа: открыто отверстие – есть выделения, закрыто – нет. Несложно догадаться, что чем сильнее боль, тем меньше выделений.

Дополнительные симптомы:

• при этмоидите часто имеет место отек верхнего века;

• при гайморите – отек нижнего века;

• боль усиливается при надавливании в том месте, где болит;

• при только-только начинающемся синусите боли нет, а появляется она лишь при надавливании.

5.3. Фарингит, назофарингит

Воспаление глотки – фарингит – одно из наиболее частых проявлений ОРЗ, особенно ОРЗ микробных, т. е. вирусных и бактериальных.

К основным симптомам фарингита относятся першение, раздражение, боли в горле. Перечисленные признаки усиливаются при глотании. Поскольку глотает человек постоянно – постоянно проглатывает образующуюся слюну и совершенно этого не замечает, то главным проявлением фарингита становится тот факт, что заболевший начинает чувствовать свое горло, контролировать процесс глотания. Он бы и рад отвлечься, но каждое глотательное движение напоминает о себе болью и дискомфортом. При фарингите бывает и так, что боль не ограничивается полостью рта, а отдает в уши.

При осмотре полости рта обращает на себя внимание гиперемированная, красная, как вариант – ярко-красная глотка. На слизистой оболочке можно увидеть небольшие выпуклые образования (прыщики, зернышки) – это так называемые лимфатические фолликулы.[38] Там же, особенно на задней стенке глотки, часто скапливается густая слизь, эта же слизь является причиной покашливания – частого, неглубокого кашля. Во время кашля может усиливаться боль в горле.

Самый распространенный вариант фарингита – фарингит вирусный, диагностируемый при ОРВИ. Вирусный фарингит практически никогда не бывает изолированным – трудно представить себе ситуацию, при которой вирус попал в глотку, минуя нос. Это, кстати, чрезвычайно важный диагностический признак: сочетание ринита и фарингита (назофарингит) – практически однозначный признак ОРВИ, особенно если при этом есть повышение температуры тела. В то же время изолированный фарингит с сухим носом – здесь надо думать, прежде всего, о фарингите бактериальном.