ОРЗ. Руководство для здравомыслящих родителей - Комаровский Евгений Олегович - Страница 18

Главное достоинство аускультации – метод простой, недорогой, информативный, а используемое устройство легко помещается в женскую сумочку или в карман пиджака.

Стетоскопы-фонендоскопы до настоящего времени в непрофессиональной среде называют просто трубками. Трудно себе представить, чтоб мама произнесла такую, например, фразу: «Сашенька, посмотри какой у тети фонендоскоп». Выражения «ах, какая трубочка» или «трубочка не делает больно» – однозначно более привычны и естественны. Современные фонендоскопы ни на какие трубочки не похожи, но название вполне понятно и легко объяснимо исторически – надо только представить себе, как выглядел прибор для аускультации до появления резиновых звукопроводов: обыкновенная, как правило, деревянная трубка с двумя воронками: одна воронка к телу пациента, вторая – к уху доктора.

После того как аускультация закончена, врач сообщает родителям такие, например, результаты: «у вас хрипы» или «жесткое дыхание». Иногда, не вдаваясь в подробности, просто констатирует факт и сразу заявляет: дескать, бронхит…

Что же можно услышать при аускультации, почему этому методу обследования придается столь большое значение?

Прежде всего, аускультация значительно облегчает осмотр пациента. Понятно ведь, что определить частоту и глубину дыхания, выяснить, затруднено оно или нет, – можно и без трубки, но с фонендоскопом и проще, и быстрее, и надежнее.

В то же время некоторые признаки, их еще называют аускультативные симптомы, можно выявить только с помощью аускультации.

Абсолютно здоровые легкие и совершенно нормальные дыхательные пути создают дыхательные шумы. Есть определенные, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями тонкости, отличающие эти шумы у взрослых и детей. Но общая тенденция такова: в норме хорошо слышен вдох и почти неслышен выдох, а по длительности выдох составляет, ориентировочно, треть вдоха. В этом нет ничего удивительного, ведь вдох – процесс активный, а выдох не требует никакого напряжения и происходит сам по себе, пассивно.

Воспалительные процессы, затрагивающие воздухоносные пути, особенно бронхи, практически всегда изменяют громкость выдоха – его слышно так же хорошо, как и вдох. Такое дыхание, при котором громкость вдоха и выдоха одинакова, называется жестким.

Сразу же следует заметить, что выявляемая при аускультации громкость дыхания имеет очень большое значение. При некоторых болезнях легких возникает уплотнение легочной ткани и дыхание становится громче (плотная ткань лучше проводит дыхательные шумы). Теперь представим себе ситуацию, когда в просвете бронха есть препятствие для прохождения воздуха – мокрота например. Понятно, что на том участке легких, к которому этот бронх несет воздух, дыхание будет ограничено, звук будет тише – врачи говорят в таком случае «участок ослабленного дыхания».

Каждый из нас неоднократно имел возможность понаблюдать за тем, как врачи слушают легкие: воронка стетоскопа прикладывается поочередно к симметричным участкам грудной клетки: под мышкой справа, под мышкой слева, под лопаткой справа, под лопаткой слева и т. д. В норме на симметричных участках дыхание одинаковое. Есть разница – это практически однозначный признак неблагополучия.

Аускультация не ограничивается лишь оценкой характеристик самого дыхания. Громкость, глубина, соотношение вдоха и выдоха, симметричность – это очень важно, но это не все. Дело в том, что помимо звуков, всегда и при любых обстоятельствах сопровождающих процесс дыхания, возможно обнаружение так называемых добавочных дыхательных шумов.

Добавочные дыхательные шумы у здорового человека отсутствуют. Их выявление – очевидный признак болезни. Так, например, при плевритах обычно идеально гладкие и влажные листки плевры теряют свою эластичность, трутся друг о друга и создают шум – шум трения плевры. В норме его нельзя услышать никогда. И это типичный добавочный дыхательный шум.

Самыми «популярными» добавочными дыхательными шумами являются хрипы. Хрипы появляются по двум основным причинам:

• изменение слизистой оболочки дыхательных путей: отек, участки уплотнения, сужения, расширения и т. п. – все это создает препятствия равномерному перемещению вдыхаемого или выдыхаемого воздушного потока, возникающие при этом завихрения воздуха создают звуковые явления;

• наличие в просвете дыхательных путей любого препятствия (мокрота, корочки засохшей слизи, кровь, инородное тело и т. д.).

Хрипы бывают двух основных видов. Одни образуются тогда, когда поток воздуха контактирует с жидкостью, например с мокротой. Такие хрипы называют влажными. Несложно предположить, что коль скоро есть хрипы влажные, так должны быть и хрипы сухие. И они действительно есть – образуются в ситуации, когда имеется воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, когда есть контакт воздуха с плотной (засохшей) слизью, но ничего жидкого-мокрого на пути у движущегося воздуха нет.

Объяснить словами, как отличить и чем отличаются сухие и влажные хрипы практически невозможно: огромное количество нюансов, деталей, мелочей, характеристик. Чем чаще доктору приходится заниматься аускультацией, чем больше он видит и слышит пациентов – тем легче уловить многочисленные тонкости и частности. Неудивительно, что этому невозможно научить – это важнейшая составляющая часть индивидуального врачебного опыта. Ну а опытный врач не только ответит на вопрос, есть хрипы или нет, влажные они или сухие, но и установит конкретное место, конкретный уровень дыхательных путей, где эти хрипы, собственно, и образуются: верхние дыхательные пути, крупные бронхи, мелкие бронхи, бронхиолы, альвеолы…

Часть пятая

Половина диагноза, или ответ на вопрос «Где?»

5.1. Ринит как частный случай половины диагноза

Автор еще раз просит прощения у читателей, но вопрос важен настолько, что опять приходится повторяться…

Итак, мы уже многое знаем: что такое ОРЗ, как человеческий организм защищает себя от инфекций, как устроены и как работают органы дыхательной системы, какими симптомами могут проявляться респираторные заболевания.

Анализируя эти симптомы, мы имеем возможность дать четкий ответ на вопрос – в каком месте дыхательных путей возник воспалительный процесс.

Типичный пример такого анализа был осуществлен нами в главе о насморке (4.2):

• затрудненное носовое дыхание и дыхание через рот, вытекающие из носа сопли, покраснение слизистой оболочки и слизь в просвете носовых ходов – симптомы ринита;

• затрудненное носовое дыхание, частое покашливание, резкое усиление кашля в горизонтальном положении, при осмотре полости рта видна слизь, стекающая по задней стенке глотки, – симптомы заднего ринита.

Извинения автора обусловлены необходимостью вновь и вновь обращать внимание на тот факт, что ринит, или задний ринит, или любой другой фарингит, трахеит, бронхит – это только половина диагноза. Это конкретный ответ на вопрос о локализации, о месте воспаления, но это не имя болезни, поскольку нет ответа на вопрос о причине заболевания.