Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов - Страница 365

Тромболитическая терапия проводится при трансмуральном инфаркте миокарда.

К препаратам, применяемым для проведения тромболитической терапии, относятся следующие. Стрептокиназа – данный препарат разводят в физиологическом растворе, после чего вводят внутривенно капельно по специальной схеме. Альтеплаза – препарат, применяемый при аллергии к стрептокиназе. Препарат относится к тканевым активаторам плазминогена. При необходимости повторного введения тромболитика после применения стрептокиназы обычно применяют альтеплазу, чтобы избежать анафилактического шока.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса :

1) инсульт;

2) травма;

3) оперативное вмешательство в течение предыдущих 3 месяцев;

4) желудочно-кишечные кровотечения за предыдущий месяц;

5) расслаивающаяся аневризма аорты;

6) аллергия к стрептокиназе (альтеплазе).

Относительные противопоказания к про ведению тромболизиса:

1) преходящие нарушения мозговых кровообращений в течение предыдущих 6 месяцев;

2) лечение непрямыми антикоагулянтами;

3) беременность;

4) длительные кровотечения после инъекций;

5) систолическое давление выше 180 мм рт. ст., диастолическое – 110 мм рт. ст.

...

Относительными противопоказаниями чаще всего можно пренебречь, так как при инфаркте миокарда польза от проведения тромболитической терапии значительно больше, чем потенциальный вред.

Тромболизис при трансмуральном инфаркте миокарда необходимо провести как можно раньше.

Только в течение 30 мин после начала болевого синдрома сохраняется неизмененной ткань сердечной мускулатуры. Через 30 мин наблюдается гибель отдельных клеток в субэндокардиальных слоях. Через час некротические изменения возникают во внутренней трети миокарда. Через 3 ч подвергается некрозу средний слой, а через 6 ч формируется очаг трансмурального некроза.

Желательно начало тромболитической терапии уже в машине «Скорой помощи», что широко практикуется в зарубежной медицине, но пока еще не прижилось в России.

При абсолютных противопоказаниях к тромболизису в условиях специализированных кардиологических стационаров возможно проведение чрескожной транслюминальной ангиопластики. По эффективности она соответствует тромболизису.

3. При остром инфаркте миокарда также показано назначение кислорода , так как он улучшает оксигенацию крови, снабжение тканей и вызывает расширение венечных артерий.

4.  Применение ингибиторов АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) . Данная группа препаратов показана при инфаркте миокарда с низкой фракцией выброса или при обширном поражении миокарда с первых суток заболевания при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к применению ингибиторов АПФ: систолическое АД менее 100 мм рт. ст., гиповолемия, выраженная почечная недостаточность, двухсторонний стеноз почечных артерий, беременность, непереносимость препаратов. Для терапии можно выбрать эналаприл, каптоприл, лизиноприл.

5.  Применение в-блокаторов . Они способны уменьшить боль, ограничить ишемическое повреждение миокарда, предотвратить появление угрожающих для жизни осложнений (желудочковых аритмий, повторного инфаркта миокарда) и улучшить общий прогноз заболевания, в том числе и выживаемость.

Противопоказания к применению : частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., наличие признаков периферической гипоперфузии, атриовентрикулярная блокада II и III степеней, бронхиальная астма или тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, выраженная ишемия нижних конечностей.

Для терапии применяют атенолол, метопролол, пропранолол.

Осложнения острого инфаркта миокарда. Ранние осложнения

Кардиогенный шок . Это внезапное снижение сердечного выброса вследствие поражения большого объема сердечной мышцы. Ткань, пораженная при инфаркте миокарда, не функционирует, в результате чего объем крови, выбрасываемый левым желудочком, значительно снижается.

...

Чаще всего кардиогенный шок развивается у пожилых людей, особенно при наличии сахарного диабета.

При кардиогенном шоке значительно падает артериальное давление: систолическое ниже 90 мм рт. ст., диастолическое – 30 мм рт. ст. и ниже. В результате этого нарушается кровоснабжение всех без исключения органов и тканей, наблюдается их ишемия (недостаточная доставка кровью кислорода и питательных веществ), в тканях начинают накапливаться токсические продукты обмена.

В почках значительно снижается почечный кровоток, в результате чего уменьшается (олигоурия) или полностью прекращается (анурия) выделение мочи.

Наблюдается задержка жидкости в организме, которая начинает уходить из кровяного русла в ткани, таким образом усиливая шок. Развиваются отеки, в том числе полостные (скопление жидкости в брюшной и грудных полостях), а также отек легких.

В диагностике кардиогенного шока уделяют внимание величинам артериального давления и объема выделенной мочи (с учетом объемов вводимых инфузионных растворов). При анализе газового состава крови артериовенозная разница по кислороду превышает 5,5 %, а давление наполнения левого желудочка составляет более 18 мм рт. ст. (кровь начинает переполнять левый желудочек, а так как сократительная деятельность его значительно снижена, жидкость начинает застаиваться в легких).

Основное направление лечения кардиогенного шока – терапия по поднятию артериального давления.

Необходимо поднять систолическое артериальное давление до 90 мм рт. ст. и выше.

Для этого используются допамин, добутамин, норадреналин.

При неэффективности консервативной терапии одним из современнейших методов лечения является внутриаортальная баллонная контрпульсация – механическое нагнетание крови с помощью насоса из полости левого желудочка в аорту (что улучшает кровоснабжение в венечных артериях и разгружает левый желудочек).

Для предупреждения кардиогенного шока необходимо в первые 6–8 ч с момента развития инфаркта миокарда восстановить кровообращение в коронарных артериях с помощью тромболитической терапии или чрескожной транслюминальной ангиопластики. При этом можно предупредить развитие некроза клеток сердечной мышцы.

Разрыв свободной стенки левого желудочка . При некрозе сердечной мышцы в стенке левого желудочка появляется слабое место, где возможен разрыв. Чаще всего разрыв наступает в 1-е сутки после инфаркта миокарда, реже – в срок до 2 недель.

При разрыве кровь поступает в полость перикарда (сердце снаружи ограничено перикардом, полость перикарда имеет объем не более 200 мл). При этом создается невозможность нормального сокращения сердца – развивается тампонада. Больной резко теряет сознание, перед этим возможно появление болевого синдрома, падает артериальное давление, пропадает пульс на периферических сосудах. Чаще всего это осложнение приводит к летальному исходу.

Диагностировать разрыв стенки левого желудочка можно с помощью эхокардиографии либо клинически. Спасти больного можно только в условиях кардиохирургического отделения – необходимо экстренное выполнение оперативного вмешательства с ушиванием отверстия в стенке левого желудочка.

Разрыв межжелудочковой перегородки . Разрыв межжелудочковой перегородки возникает у 1–3 % больных с инфарктом миокарда, чаще в течение первых суток заболевания. Наблюдаются выраженная артериальная гипотензия, застой в легких. Над всей поверхностью сердца наблюдается грубый систолический шум в результате аномального тока крови в образовавшееся окно. Подтвердить диагноз можно при помощи ЭХО-кардиографии. Лечение только оперативное.

Нарушения ритма и проводимости сердца . Синусовая брадикардия – наиболее часто возникающее нарушение ритма, которое проявляется снижением частоты сердечных сокращений меньше 60 ударов в минуту на фоне неизмененной электрокардиограммы. Она корректируется введением атропина.