Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 285

Оксигенотерапия является одним из важнейших направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Усугубление гипоксемии при обострении ХОБЛ представляет наибольшую опасность для жизни больных ХОБЛ. В то же время оксигенотерапия высокими концентрациями О₂ закономерно ведет к гиперкапнии и ацидозу, что может стать препятствием к проведению этого вида лечения. Однако риск острой гипоксемии значительно превышает риск тяжелой гиперкапнии. Таким образом, назначение контролируемой оксигенотерапии должно быть рекомендовано для всех больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

Адекватный уровень оксигенации - РаО₂ > 8,0 кРа (60 мм рт.ст.) или SaO₂ >90%, - как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ, в то же время развитие гиперкапнии происходит бессимптомно. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока 1 - 2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24 - 28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30 - 45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии). Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О₂ 1 - 2 л/мин, хотя, конечно, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4 - 5 л/мин. Проведение кислородотерапии рекомендуется не менее 15 ч/сут. Максимальные перерывы между сеансами О₂-терапии не должны превышать 2 ч подряд, так как это приводит к значительному нарастанию легочной гипертензии.

Для эффективного лечения кислородом необходим полный отказ больного от курения и других вредных привычек (алкоголь и др.). Если после 30 - 45-минутной ингаляции О₂ больного с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Показания к проведению неинвазивной вентиляции.

---Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.

---Спутанное сознание, летаргия, кома.

---Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО₂ < 6,7 kPa, 50 mm Hg), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО₂ > 9,3 kPa, 70 mm Hg), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,3).

Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80 - 85% и сопровождается повышением рН, снижением уровня гиперкапнии, уменьшением одышки уже в первые 4 ч лечения. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ (выраженная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение передней брюшной стенки, число дыханий > 35/мин, гипотензия, шок и др.), неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) и РаО₂ < 40 мм рт.ст., или РаО₂/FiО₂ < 200 мм рт.ст., и/или рН < 7,25, и/или РаСО₂ > 60 мм рт.ст., показано проведение инвазивной вентиляции легких.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИНВАЗИВНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

---Тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки.

---Тахипноэ более 35 в минуту.

---Угрожающая жизни гипоксемия (PaO₂<40 мм рт.ст.).

---Тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО₂>60 мм рт.ст.).

---Остановка дыхания.

---Бессознательное состояние.

---Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная недостаточность).

---Другие осложнения (метаболические расстройства, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).

---Неэффективность неинвазивной вентиляции.

Подавляющее большинство больных должно лечиться в амбулаторных условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация подобных больных показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения. Ниже приводятся основные положения GOLD (2002) по лечению обострений ХОБЛ в стационаре.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

---Значительное нарастание интенсивности симптомов, таких как внезапно развившаяся тяжелая одышка.

---Тяжелая ХОБЛ.

---Появление новых клинических признаков (например, цианоз, периферические отеки).

---Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения.

---Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний.

---Впервые возникшие аритмии.

---Диагностическая неопределенность.

---Старческий возраст.

---Неэффективное лечение на дому.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

---Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.

---Спутанное сознание, летаргия, кома.

---Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО₂ < 6,7 kPa, 50 mm Hg), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО₂ > 9,3 kPa, 70 mm Hg), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,3).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПИСКИ БОЛЬНЫХ ИЗ СТАЦИОНАРА

---Потребность в ингаляциях бета₂-агонистов не чаще, чем через каждые 4 ч.

---Пациент может самостоятельно ходить по комнате.

---Пациент может самостоятельно есть, спать без частого пробуждения от одышки.

---Состояние пациента стабильное на протяжении 12 - 24 ч.

---Газы артериальной крови стабильны на протяжении 12 - 24 ч.

---Пациент (или лицо, ухаживающее за ним дома) полностью понимает, как правильно принимать лекарства.

---Длительное наблюдение и домашний уход обеспечены (патронажная медсестра, доставка кислорода, диета).

---Пациент, члены его семьи и врач уверены в том, что пациент сможет успешно лечиться дома.

При этом экспертами ВОЗ оговаривается необходимость учета местных условий при выполнении указанных рекомендаций. И даже если некоторые положения в настоящее время невыполнимы, то к ним надо стремиться, как к эталону.

Таким образом, обострение ХОБЛ - серьезное испытание не только для больного, но и для лечащего врача, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала обострения и адекватной коррекцией проводимой терапии.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая краткое изложение проблемы ХОБЛ, следует подчеркнуть, что проблемы ХОБЛ имеют прямое отношение не только к пульмонологам, а в первую очередь к врачам первичного звена - участковым терапевтам и врачам общей практики. В подавляющем большинстве именно к этой категории врачей впервые обращаются больные ХОБЛ. И на этом уровне совершаются основные диагностические и лечебные ошибки. В то же время развитие учения о ХОБЛ идет настолько быстро, что в ближайшее время можно ожидать кардинальных изменений в тактике работы с этими больными. В первую очередь - это организация ранней диагностики ХОБЛ. Вероятнее всего, эта проблема будет решаться в разных странах по-разному, но главное - работа с контингентами риска и источники ее финансирования. Второе - раннее применение высокоэффективных средств противовоспалительной терапии, которые пока уступают лидерство бронходилататорам. Не исключено, что будут созданы эффективные ингибиторы провоспалительных медиаторов, способные тормозить хроническое воспаление. Возможны и совсем неожиданные решения проблем системных проявлений ХОБЛ и пр. Все это предполагает изменчивость любых догм относительно ключевых позиций проблемы ХОБЛ и предполагает постоянное обновление руководств и совершенствование знаний врачей.