Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 284

---Высокая активность в отношении патогенного микроорганизма.

---Высокая концентрация в «шоковом органе» (респираторной системе).

---Удобства в применении (возможность перорального применения в 1 - 2 приема в сутки).

---Минимальный риск побочных эффектов.

Antonisen и соавт. (1987) предложили три важных критерия обострения, требующего антибактериальной терапии:

---Нарастание одышки.

---Нарастание объема выделяемой мокроты.

---Появление гнойной мокроты.

Антибиотики назначаются эмпирически в сочетании с системными кортикостероидами и интенсифицированной бронходилатирующей терапией. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S . pneumoniae, H . influenzae и M . catarrhalis в данном регионе. Основные тенденции по выбору антибиотика 1-й линии (начало терапии) и 2-й линии (при неэффективной терапии 1-й линии) больных с обострением ХОБЛ (табл. 8-19) в различных руководствах аналогичны.

Таблица 8-19. Выбор антибиотика при обострении ХОБЛ

Общество

Препараты 1-й линии

Препараты 2-й линии

Европейское

респираторное

общество

Аминопенициллины, тетрациклин, амоксициллин/клавулановая кислота

Новые цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны

Британское

торакальное

общество

Амоксициллин, тетрациклин

Новые цефалоспорины, макролиды

Американское

торакальное

общество

Тетрациклин, доксициклин, амоксициллин, эритромицин, цефаклор, триметоприм/сульфаметоксазол

Пенициллины широкого спектра, цефалоспорины

Канадское

торакальное

общество

Аминопенициллины, тетрациклин, триметоприм/сульфаметоксазол

Новые цефалоспорины, амоксициллин/клавулановая кислота, новые макролиды, фторхинолоны

Определенным ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ₁>50% чаще причиной обострения являются H . influenzae, M . с atarrhalis и S . р neumoniae с возможной резистентностью к бета-лактамам. При ОФВ₁< 50% к вышеуказанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора ( Klebsiella pn . и др.), часто - резистентность к бета-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и Ps . а erogenosa. Большое влияние на эффективность антибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые «модифицирующие факторы», т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие:

---для пневмококков - возраст более 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию глюкокортикостероидами), наличие нескольких сопутствующих заболеваний;

---для грамотрицательных энтеробактерий: проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия;

---для P . aeruginosa: структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра > 7 дней в последний месяц, недоедание.

В зависимости от тяжести обострения M. Niederman (2000) предлагает выделять

три категории обострений ХОБЛ: неосложненные обострения, осложненные обострения и обострения с риском инфицирования синегнойной палочкой, для которых предлагаются ориентировочные схемы начальной антибактериальной терапии (табл. 8-20).

Таблица 8-20. Категории осложнений ХОБЛ (по M. Niederman, 2000)

Характеристика больных

Вероятные патогены

Антибактериальные средства

Неосложненные обострения ХОБЛ

Любой возраст, OФВ 1> 50% от должного, менее 4 обострений в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

Макролиды, беталактамы

Осложненные обострения ХОБЛ

Возраст >65 лет, OФВ 135–50% от должного, более 4 обострений в год, с сопутствующими заболеваниями

S. pneumoniae

H. influenzae

M. сatarrhalis(часто резистентность патогенов к антибактериальным препаратам)

Грамотрицательная флора

Фторхинолоны

Амоксициллин/клавулановая кислота

Обострения с риском инфицирования P. aeruginosae

Любой возраст, OФВ 1< 35% от должного, более 4 обострений в год, потребность в терапии ГКС, нередко бронхоэктазы

S. pneumoniae

H. influenzae

M. с atarrhalis

Грамотрицательная флора

P. aeruginosaе(часто резистентность патогенов к антибактериальным препаратам)

Фторхинолоны, беталактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) и др.

Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 7 - 10 дней. Быстрое формирование антибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей.

Традиционно в России при хронических заболеваниях респираторной системы использовались мукорегуляторные средства. Практически ни одно из обострений ранее не лечилось без использования одного из громадного количества мукорегуляторных средств, считавшихся, по меньшей мере, безобидными. В настоящее время в эпоху медицины доказательств в основных документах по лечению ХОБЛ (GOLD, 2006) мукорегуляторы не включены в перечень средств, обязательных к применению при обострениях этого заболевания, тем не менее при явлениях мукостаза, наличии гнойной, трудноотделяемой мокроты целесообразно применение мукорегуляторных средств, среди которых препаратами выбора могут быть ацетилцистеин и амброксол. Ацетилцистеин оказывает разжижающее на мокроту действие. Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и к уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Тем самым, наряду с мукорегуляторным действием, ацетилцистеин благодаря антиоксидантному влиянию может тормозить деструкцию тканей, связанную с действием свободных радикалов. Дозировки ацетилцистеина определяются индивидуально и составляют от 100 до 600 мг/сут на протяжении периода мукостаза. Амброксол - единственный мукорегулятор, способный стимулировать синтез сурфактанта.

Усугубление дыхательной недостаточности, нередко возникающее при обострениях II - III стадий ХОБЛ и проявляющееся снижением РаО₂ < 60 мм рт.ст., требует применения кислородотерапии. Основная цель кислородотерапии - достижение PaO₂ по меньшей мере 8,0 kPa (60 мм рт.ст.) в покое и достижение SaO₂ не менее 90%, что обеспечит жизненно важным органам адекватную доставку кислорода. Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О₂ к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. Кислородтерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию и легочное сосудистое сопротивление, вследствие чего повышаются ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.