Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 250

*бронхообструктивный синдром;

*»летучие» инфильтраты на рентгенограмме или КТ легких;

*проксимальные бронхоэктазы;

*увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови >0,4x10⁹/л;

*увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови более 1000 мкг/л;

*выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;

*выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови;

*положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.

У больных муковисцидозом минимальными диагностическими критериями АБЛА являются:

*наличие бронхообструктивного синдрома;

*увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови более 1000 мкг/л;

*положительная кожная проба с антигеном Aspergillus или выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;

*резистентные к антибактериальным препаратам инфильтративные изменения на рентгенограмме или КТ либо выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

ЛЕЧЕНИЕ

В острой стадии АБЛА основой лечения является применение системных ГКС. Для купирования бронхообструктивного синдрома и эозинофильных инфильтратов в легких преднизолон назначают по 0,5 - 2,0 мг/кг/сут в течение 7 - 14 дней. Критериями эффективности служат купирование клинических признаков, исчезновение эозинофильных инфильтратов в легких и снижение уровня общего IgE в сыворотке крови. После достижения эффекта дозу препарата снижают и продолжают его применение через день в течение 3 - 6 мес.

Во время ремиссии больные в специфической терапии обычно не нуждаются. При рецидиве вновь применяют преднизолон, после снижения активности АБЛА назначают итраконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 2 - 4 мес. Кроме рецидива АБЛА показаниями к назначению итраконазола является зависимость от ГКС, их недостаточная эффективность и выраженные нежелательные эффекты. В контролируемых исследованиях было показано, что применение итраконазола у таких больных позволяет достоверно уменьшить применение системных ГКС, приводит к улучшению функции внешнего дыхания и уменьшению частоты рецидивов АБЛА. При использовании итраконазола необходимо мониторировать показатели функции печени.

Применение ингаляционных ГКС и бронходилататоров позволяет уменьшить дозу системных ГКС, особенно у больных с частыми обострениями. Эффективность применения системных и ингаляционных ГКС, итраконазола для предотвращения фиброза легких не определена.

Удаление Aspergillus spp. из жилых и производственных помещений позволяет уменьшить антигенную нагрузку и снизить вероятность рецидива заболевания.

type: dkli00159

ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ ЛЕГКИХ

Инвазивный кандидоз легких (ИКЛ, кандидозная пневмония) встречается относительно редко и составляет приблизительно 5 - 20% всех случаев инвазивного кандидоза. Он может быть первичным, например образовавшимся при аспирации возбудителя в легкие, или вторичным, возникшим в результате гематогенной диссеминации Candida spp. из другого источника.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

ИКЛ развивается преимущественно у больных с длительной нейтропенией; другими факторами риска являются длительное пребывание в хирургическом ОИТ, распространенная (2 локуса и более) поверхностная колонизация Candida spp., наличие центрального венозного катетера, тяжелое состояние больного, перфорация или хирургическое лечение желудочно-кишечного тракта, инфицированный панкреонекроз, полное парентеральное питание, применение ГКС или иммуносупрессоров, искусственная вентиляция легких, гемодиализ, повторные гемотрансфузии, сахарный диабет.

Основными возбудителями кандидозной пневмонии являются C. albicans, C. tro pi calis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. Значительно реже выявляют C. lusitaniae, C. guill i ermondii, C. rugosa и пр. Многие Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта у 30 - 50% здоровых людей, поэтому важно различать кандидоз и поверхностную колонизацию слизистых оболочек или кожи.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клинические признаки ИКЛ (повышение температуры тела, непродуктивный кашель, одышка и боль в груди) неспецифичны и не позволяют отличить кандидозную пневмонию от бактериальной или другой микотической.

ДИАГНОСТИКА

Выявление Candida spp. при микроскопии и посеве мокроты или БАЛ обычно свидетельствует о поверхностной колонизации бронхов или глотки и не является критерием диагностики ИКЛ (вместе с тем многофокусная поверхностная колонизация является фактором риска развития ИКЛ). Биопсия легкого может быть затруднена в связи с высоким риском кровотечения.

Диагноз обычно устанавливают при наличии КТ или рентгенографических признаков инвазивного микоза легких у больных с кандидемией или острым диссеминированным кандидозом. Основными радиологическими признаками ИКЛ являются двусторонние фокусы с нечеткими контурами, однородной или неоднородной структуры - 40%, наличие интерстициальных изменений - 55%, экссудативный плеврит - 25%, реже - диффузное мелкоочаговое поражение легких и образование полостей.

Методы диагностики:

---КТ или рентгенография легких;

---биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая);

---микроскопия биопсийного материала, БАЛ с обработкой калькофлюором белым;

---посев биопсийного материала, крови, дистального фрагмента катетера, БАЛ;

---обязательна идентификация вида выявленного возбудителя;

---гистологическое исследование биопсийного материала;

---обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Критерии диагностики: выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве биоптата легкого или признаки кандидемии, острого диссеминированного кандидоза в сочетании с КТ или рентгенографическими признаками микоза легких.

ЛЕЧЕНИЕ

Важным условием успешного лечения ИКЛ является идентификация возбудителя. Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к антимикотикам (табл. 7-24). Вторичная устойчивость Candida spp. к антимикотикам развивается относительно редко, она может возникать при длительном лечении у иммуноскомпрометированных больных.

Основными препаратами для лечения ИКЛ являются каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол и вориконазол (см. табл. 7-24). Роль других системных азольных препаратов (итраконазол и кетоконазол) менее значима в связи с вариабельной биодоступностью при пероральном приеме.

Таблица 7-24. Выбор противогрибкового препарата для лечения ИКЛ

Клиническая ситуация или известный вид Candida

Схемы лечения

Состояние пациента нестабильно(шок, полиорганная недостаточность и пр.)

Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут

Амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут

Нейтропения

Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут

Вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения

Амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут

Новорожденные с очень низкой массой тела

Амфотерицин В 0,6–1,0 мг/кг/сут

Флуконазол 5–12 мг/кг/сут

Вид возбудителя не определен

Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут

Амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут

Возбудитель: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis

Флуконазол 6,0 мг/кг/сутАмфотерицин В 0,6 мг/кг/сут

Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут

Вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения