Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 249

---микроскопия и посев мокроты, БАЛ;

---определение специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

Критерии диагностики - КТ или рентгенографические признаки аспергилломы в сочетании с выявлением специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.

При рентгенографии или КТ легких выявляют полость, заполненную содержимым, смещающимся при перемене положения тела (симптом «погремушки»), с характерной прослойкой воздуха (симптом «серпа» ). В ходе обследования необходимо исключить наличие признаков инвазивного поражения легких. Выявление специфических IgG к Aspergillus в сыворотке крови (у 90% больных) и Aspergillus spp. при микроскопии и посеве мокроты и БАЛ (у 50%) помогает провести дифференциальную диагностику с новообразованием, туберкулезом, гематомой и бактериальным абсцессом. Определение вида Aspergillus spp. играет роль при назначении антимикотиков.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение проводят при развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, иммуносупрессия и пр.), при бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.

Основным методом лечения является хирургическое удаление пораженного участка легкого. Чтобы уменьшить вероятность инфицирования тканей, до и после оперативного лечения проводят АФТ итраконазолом или амфотерицином В. Хирургическому лечению могут препятствовать тяжесть состояния больного, выраженная дыхательная недостаточность, а также множественные аспергилломы. Частота осложнений (кровотечение и пр.) при оперативном лечении может достигать 5 - 20%. Альтернативными методами лечения являются длительное применение итраконазола и многократное внутриполостное введение амфотерицина В.

Выбор противогрибкового препарата:

* раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут или амфотерицин В по 0,5 - 0,7 мг/кг/сут до и после удаления аспергилломы (7 - 14 сут);

* итраконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 3 - 6 мес;

* внутриполостное введение амфотерицина В по 10 - 20 мг в 10 - 20 мл дистиллированной воды, 10 - 15 процедур.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) характеризуется развитием реакции гиперчувствительности I типа при колонизации дыхательных путей Aspergillus spp. Инвазивного поражения тканей легких при АБЛА не происходит. Частота АБЛА у больных бронхиальной астмой составляет 1 - 5%, у больных муковисцидозом - 7 - 14%.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Возбудители - Aspergillus fumigatus, A. clavatus, реже - другие Aspergillus spp.

Возникновению АБЛА способствуют врожденная предрасположенность, для которой характерно снижение количества и/или активности специфических Th2 CD4⁺-клеток в крови, а также присутствие повышенного количества антигенов Aspergillus spp. во вдыхаемом воздухе и дыхательных путях. В бронхах возникают мукоидные пробки, содержащие Aspergillus spp., что способствует развитию бронхоэктазов и эозинофильных инфильтратов. Хроническое воспаление приводит к возникновению проксимальных бронхоэктазов и фиброза легких.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Заболевание обычно протекает хронически с периодическими обострениями бронхообструктивного синдрома и/или возникновением эозинофильных инфильтратов.

Основными признаками обострения АБЛА являются приступы удушья, повышение температуры тела, боли в грудной клетке и кашель с мокротой, содержащей коричневые включения и слизистые пробки. При рентгенографии выявляют «летучие» инфильтраты в легких, при микроскопии мокроты - мицелий или другие элементы грибов Aspergillus.

Выделяют пять стадий АБЛА (табл. 7-23). Следует отметить, что данная классификация применима преимущественно к пациентам, у которых АБЛА развился на фоне БА. У больных муковисцидозом АБЛА нередко протекает как медленно прогрессирующее заболевание, указанные стадии обычно выделить не удается. При длительном течении АБЛА развивается зависимость от системных ГКС, формируются проксимальные бронхоэктазы и фиброз легких, приводящие к дыхательной недостаточности.

Таблица 7-23. Классификация аллергического бронхолегочного аспергиллеза [Patterson, 1982]

Стадии

Признаки

общий IgE

эозинофилия крови

рентгенологические признаки

IgEk Aspergillus

IgGk Aspergillus

I — острая

+++

+

+

+

+

II — ремиссия

+

–

–

±

±

III — обострение

+++

+

+

+

+

IV — ГКС-зависимая БА

++

±

±

±

±

V — фиброз

+

–

+

±

±

ДИАГНОСТИКА

Для постановки диагноза необходимо комплексное специализированное обследование. Характер и выраженность признаков АБЛА зависят от стадии процесса и «фонового» заболевания. Основными рентгенологическими признаками ранних стадий АБЛА являются двусторонние инфильтраты, исчезающие после применения системных ГКС; признаки хронического перибронхиального воспаления и мукоидных пробок (симптом «кольца» ). Позднее выявляют двусторонние, проксимальные, чаще верхнедолевые бронхоэктазы; фиброз и утолщение плевры. КТ - более чувствительный метод выявления указанных признаков, чем рентгенография.

При исследовании ФВД в ранних стадиях АБЛА обычно выявляют признаки бронхиальной обструкции, по мере прогрессирования заболевания - сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений.

Микроскопия и посев мокроты позволяют выявить Aspergillus spp., что свидетельствует о микотической колонизации дыхательных путей.

Эозинофилию крови более 0,4x10⁹/л выявляют в острой стадии и при обострении заболевания, а во время ремиссии и в стадии фиброза количество эозинофилов может быть нормальным.

Для АБЛА характерно значительное увеличение уровня общего IgE в сыворотке крови, обычно более 1000 мкг/л. Во время ремиссии в поздних стадиях содержание общего IgE в сыворотке крови снижается, хотя остается выше нормальных показателей. Повышение уровня общего IgE - ранний признак обострения АБЛА, который возникает до клинических проявлений заболевания. Специфические IgE и IgG к Aspergillus выявляют при дебюте или обострении заболевания. Кожная проба с антигеном Aspergillus отличается высокой диагностической чувствительностью, но низкой специфичностью. Положительные результаты кожной пробы нередко выявляют у больных муковисцидозом или БА без АБЛА.

Кроме указанных диагностических мероприятий, необходимо обследовать жилые и производственные помещения, чтобы исключить контаминацию грибами рода Aspergillus.

Поскольку патогномоничных признаков АБЛА нет, диагноз устанавливают при наличии у больного в момент обследования или в анамнезе не менее 6 из приведенных ниже критериев диагностики: