Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 201

Для перехода РСВ-инфекции в хроническую форму важное значение имеют состояние иммунитета, цитокиновый статус больных. Особенность течения болезни у детей - отсроченная или смешанная продукция эндогенного интерферона [36]. РСВ обладает иммуносупрессивным действием, вызывает иммунопатологические реакции из-за длительной циркуляции иммунных комплексов. Выраженное снижение активности T-супрессоров, длительное (более 10 дней) определение специфических IgM, низкое содержание IgG к концу 3 - 4-й недели заболевания создают условия для персистенции вируса и формирования хронической инфекции [62]. Тяжелое течение инфекции у пожилых лиц связано с увеличением числа повторных эпизодов заболевания и преобладанием Th-2 типа иммунного ответа. У детей на фоне иммунопатологических реакций содержание специфических IgG снижено, что препятствует элиминации вируса и способствует длительному течению болезни. Высокая активность Th-2-опосредованных реакций (высокий уровень IgE, IgA в крови) у детей раннего возраста служит прогностически неблагоприятным признаком из-за высокого риска формирования в дальнейшем атопии и бронхиальной астмы [13]. Уровень IgE коррелирует с выраженностью экспираторной одышки и тяжелой гипоксией в течение острого периода болезни. Сывороточные и секреторные антитела продуцируются в ответ на инфекцию, как правило, в низких титрах и не защищают от реинфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период составляет от 2 до 8 дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. Риск развития тяжелых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у лиц с хроническими заболеваниями сердца, дыхательной системы и иммунодефицитным состоянием, включая больных после трансплантации органов, ВИЧ-инфицированных и лиц пожилого возраста. У взрослых заболевание протекает относительно легко и ограничивается областью верхних отделов дыхательных путей, преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Наиболее частым симптомом бывает кашель, как правило непродуктивный в первые дни болезни, немного позже - с мокротой.

У детей раннего возраста чаще наблюдают вовлечение в процесс нижних дыхательных путей: бронхиолиты и пневмонии. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2 - 3-й день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Развивается синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяется нарастающей дыхательной недостаточностью. Появляются одышка и цианоз. В легких при бронхите на фоне жесткого дыхания при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, а у части больных - множество рассеянных мелких и среднепузырчатых влажных хрипов; для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации. Характерен коробочный оттенок перкуторного звука из-за острого вздутия легких.

Одышка (до 60 - 80 в минуту), как правило, имеет смешанный характер с преобладанием экспираторной; наблюдается втяжение мышц эпигастральной области и межреберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. Может регистрироваться апноэ, существует угроза развития крупа, особенно у детей первых лет жизни (10%) [40].

При рентгенологическом исследовании определяют резкое вздутие легких, повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка из-за расширения крупных сосудов и обогащения его мелкими линейными тенями. Могут наблюдаться очаговые тени и ателектазы. При развитии пневмонии состояние больных ухудшается: температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают дыхательная недостаточность, цианоз, отмечаются гепатоспленомегалия, в периферической крови - лейкоцитоз, высокая СОЭ [40]. Частым (у 40% больных) осложнением бывает острый средний отит, развивающийся в результате обструкции слуховой трубы.

Длительность заболевания зависит от его формы и тяжести течения. Летальность среди госпитализированных составляет 0,5 - 1,5%. При синдроме внезапной смерти на аутопсии в легких обнаруживают РСВ [40].

У детей старшего возраста РСВ-заболевание часто протекает в стертой форме, без лихорадочной реакции, у взрослых - в виде обострения хронического бронхита.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика РСВ-инфекции включает изоляцию возбудителя на культуре клеток, индикацию антигена или РНК в смывах или аспиратах из носоглотки методами флюоресценции, иммуноферментного анализа и ПЦР, а также определение нарастания титра специфических антител в динамике с помощью РСК.

ЛЕЧЕНИЕ

При тяжелом течении болезни у детей раннего возраста проводят этиотропную терапия (ингаляции рибавирина) [26]. Более широкое применение рибавирина у детей ограничено из-за серьезных побочных эффектов.

У пациентов с иммунодефицитным состоянием после трансплантации органов, а также реципиентам костного мозга для предотвращения пневмонии применяют комбинированное введение высоких доз рибавирина в ингаляциях и перорально; при развившейся пневмонии - внутривенно и в ингаляциях.

С целью профилактики тяжелых форм заболевания в группах риска проводят иммунотерапию человеческими моноклональными антителами и иммуноглобулиновым препаратом с высоким содержанием нейтрализующих противовирусных антител. При частых эпизодах обострения хронической РСВ-инфекции показан интерферон.

В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии для лечения детей раннего возраста с поражением нижних дыхательных путей при РСВ-инфекции. Клинические испытания IgG для внутривенного введения (в дозе 2 ME/кг в день) показали эффект, сходный с аэрозольным применением рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации. Применяют для лечения и анти-РСВ иммуноглобулин [40]. Лечение тяжелых форм РСВ-инфекции, протекающих с бронхообструктивным синдромом и нередко осложняющихся бактериальной пневмонией, включает обычно и антибиотики.

Больные с тяжелой формой РСВ-заболевания подлежат госпитализации. Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции включают:

--- борьбу с отеком и воспалительным процессом в бронхах;

--- купирование бронхоспазма и улучшение кровообращения;

--- разжижение и удаление секрета из дыхательных путей;

--- восстановление дренажной функции бронхов;

--- уменьшение гипоксемии [26].

Важной задачей лечения выступает адекватная оксигенация крови посредством прямой ингаляции кислорода, а также мероприятий, направленных на улучшение проходимости дыхательных путей. Слизь из верхних дыхательных путей аспирируют. При наличии обильного секрета в дыхательных путях после ингаляции муколитиков для лучшего его удаления применяют перкуссионный массаж и постуральный дренаж.

Для улучшения дренажной функции бронхов и разжижения секрета детей раннего возраста помещают в кислородно-аэрозольные камеры, где создается кислородный аэрозольный «туман» с 50 - 60% содержанием кислорода и 100% влажностью [26]. Продолжительность одной ингаляции составляет 30 - 60 мин (3 раза в день), курс лечения составляет 5 - 7 дней; при необходимости его можно продлить до 2 нед.

В качестве неотложной терапии показано применение ГКС, уменьшающих отек и воспаление слизистых. ГКС применяют в сочетании с бронхолитиками. В период наиболее тяжелого состояния преднизолон или дексаметазон вводят внутривенно, затем переходят на пероральный прием или применение ингаляционных ГКС. Продолжительность терапии ГКС определяется состоянием больного и стойкостью бронхообструктивного синдрома. Патогенетически обоснованно в лечении бронхообструктивного синдрома, обусловленного бронхиолитом, применение диуретиков быстрого действия, уменьшающих отек слизистой оболочки бронхов.

Потребность в применении искусственной вентиляции легких при адекватной терапии возникает редко. Показанием служит P_aO₂ < 50 мм рт.ст. и P_aCO₂ >70 мм рт.ст. У больных первого года жизни с тяжелой формой бронхообструкции, обусловленной РСВ, ингаляции кислорода и рибавирина осуществляют с помощью специального небулайзера. Аэрозоль при помощи этого аппарата можно получать непрерывно, при этом около 70% ингалированных частиц оседает в дыхательных путях. Средний диаметр получаемых частиц составляет около 1,5 мкм. Средняя доза препарата в жидкости резервуара 20 мг/мл, при этом при вдыхании за один час на слизистой оболочке дыхательных путей оседает около 0,82 мг/кг массы тела. Продолжительность ингаляций может составлять до 18 - 20 ч в сутки.