Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 199

ЛЕЧЕНИЕ

Препараты, применяемые для лечения гриппа, могут быть разделены на следующие группы:

--- этиотропные средства (действующие на вирус);

--- интерфероны и их индукторы, оказывающие комбинированное действие (противовоспалительное и иммуномодулирующее);

--- патогенетические средства, направленные на борьбу с интоксикацией, сосудистыми нарушениями, борьбу с полиорганной недостаточностью и осложнениями;

--- симптоматические средства (для купирования отдельных симптомов).

К средствам, оказывающим прямое противовирусное действие, относят препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир). Ремантадин успешно применяли для раннего лечения гриппа A, так как он подавлял репродукцию всех штаммов, циркулировавших в эти годы. К существенным недостаткам препарата относят узкий спектр действия и быстрое формирование резистентных штаммов [14]. Осельтамивир ингибирует ферментативную активность нейраминидазы. Активный метаболит препарата (осельтамивира карбоксилат) соединяется с гидрофобным «карманом» активного участка нейраминидазы вируса гриппа и блокирует ее способность отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, подавляя выход новых вирионов [35]. Осельтамивир показан для лечения гриппа у больных в возрасте от 1 года и старше. Взрослым препарат назначают по 75 мг два раза в сутки, детям дозу рассчитывают в зависимости от массы тела ребенка. Для профилактики препарат назначают один раз в сутки в дозе 75 мг в течение всего периода эпидемии (6 - 8 нед). Всемирная организация здравоохранения рекомендует осельтамивир для лечения больных гриппом, вызванным вирусом гриппа A (H5N1). В последнее время появились данные о резистентности вирусов к осельтамивиру, которая определялась аминокислотными заменами в 19-й, 152-й, 274-й и 292-й позициях активного ферментативного центра нейраминидазы.

Арбидол - химиопрепарат класса гидрохинонов, действует в ранней стадии репродукции вируса; взаимодействует с гемагглютинином вируса гриппа, ингибирует процесс слияния липидной оболочки вируса с мембранами эндосом, приводящий к освобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции вирусного генома [14]. Кроме того, арбидол обладает интерферониндуцирующей активностью, стимулирует фагоцитоз.

Вирусы гриппа птиц A (H5N1), выделенные от заболевших людей в Гонконге в период вспышки 1997 г., были чувствительны к амантадину и ремантадину, однако штаммы, изолированные в Юго-Восточной Азии после 2003 г., оказались резистентными, что обусловлено аминокислотной заменой в 30-й позиции серина на аспарагин. Штаммы вируса гриппа A (подтип H5N1), выделенные от птиц на территории России, в 31-й позиции М2-белка имеют серин, что определяет их чувствительность к ремантадину, арбидолу и рибавирину [25].

В комплексное лечение гриппа включают интерферон и индукторы интерферона, оказывающие противовирусное и иммуномодулирующее действие. Интерферон действует на систему синтеза нуклеиновых кислот с помощью ферментов и ингибиторов, блокирующих синтез вирусспецифических белков [7]. В клинической практике широко применяют природные и рекомбинантные интерфероны; наиболее перспективны рекомбинантные альфа-интерфероны [12].

ПРОФИЛАКТИКА

Существуют определенные принципы профилактики гриппа:

--- специфическая иммунопрофилактика с использованием гриппозных вакцин;

--- избирательное проведение курсов сезонной профилактики с помощью специфических и неспецифических препаратов;

--- экстренная профилактика заболеваний в период эпидемии гриппа;

--- санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия.

Вакцинации против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица с высоким риском развития осложнений после перенесенного гриппа, к которым необходимо отнести детей дошкольного возраста, лиц старше 65 лет, а также взрослых и детей, имеющих в анамнезе хронические сердечно-сосудистые, бронхолегочные заболевания.

В настоящее время в нашей стране прошли регистрацию и разрешены к применению следующие вакцины: живая гриппозная вакцина; инактивированные вакцины цельновирионного, расщепленного, субъединичного и полимерсубъединичного типа. Вакцинопрофилактика позволяет уменьшить не только сезонную заболеваемость, но и риск тяжелого и осложненного течения болезни.

type: dkli00141

ПАРАГРИПП

В 1952 г. в г. Синдай Н. Курога из легких мышей, инфицированных суспензией легочной ткани больного, погибшего от пневмонии, выделил вирус, получивший название Sendai. В 1954 г. в США из носоглоточных смывов ребенка, больного крупом, выделили крупассоциированный вирус. Из-за сходства с вирусами гриппа выделенные штаммы были названы парагриппозными и отнесены к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus [5].

ЭТИОЛОГИЯ

Вирусы парагриппа человека относят к семейству Paramyxoviridae, состоящему из двух подсемейств - Paramyxovirinae и Pneumovirinae. Paramyxovirinae включает род Avulavirus, Henipavirus, Morbillivirus, Respirovirus, Rubulavirus. В подсемейство Pneumovirinae входят род Pneumovirus и род Metapneumovirus [1].

Вирион семейства Paramyxoviridae содержит однонитчатую отрицательную РНК, белки, представленные 6 - 8 классами полипептидов, включает РНК-зависимую РНК-полимеразу (транскриптазу). Вирион имеет оболочку, включающую вирусные гликопротеины - гемагглютинин и нейраминидазу, определяющие специфичность антигенных свойств для каждого из родов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции служит больной человек, наиболее интенсивно выделяющий вирус во внешнюю среду в первые 2 - 3 дня болезни. Путь передачи - воздушно-капельный. Болеют люди всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Парагриппозная инфекция распространена повсеместно. Спорадические случаи регистрируют в течение всего года, подъем заболеваемости - в осенне-весенний период. При неосложненных формах парагриппа чаще изолируется 2-й иммунотип вируса, при поражении нижних отделов дыхательных путей - 1-й и 3-й; 4-й иммунотип встречается гораздо реже.

ПАТОГЕНЕЗ

Репродукция вируса парагриппа происходит в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия дыхательных путей, вызывая их деструкцию. Типично поражение слизистой оболочки гортани - отек и набухание. Слизистая оболочка нижнего отдела трахеи, бронхов гиперемирована, отечна, выражены процессы экссудации, инфильтрации ее лимфоцитами и моноцитами. Сужение просвета гортани обусловлено отеком слизистой оболочки, воспалительной клеточной инфильтрацией, гиперсекрецией слизистых желез и скоплением экссудата. Характер воспаления может быть катаральным, катарально-гнойным, фибринозно-гнойным и язвенно-некротическим. Следствием возникшей обструкции выступают гипоксия, гиперкапния, а в тяжелых случаях - асфиксия. Развиваются метаболические нарушения и угроза отека мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней. Заболевание начинается постепенно с катаральных симптомов и характеризуется медленным (в течение 2 - 3 дней) повышением температуры тела, не превышающей субфебрильных значений. Особенность лихорадочного периода заключается в более длительной и менее высокой, чем при гриппе, температуре тела. Длительность лихорадки у детей колеблется от 1 до 14 дней, у взрослых - от 1 до 8 дней. Токсикоз выражен слабо - головная боль, слабость наблюдаются у большинства больных.

Ринит - наиболее частый симптом заболевания. Носовое дыхание затруднено из-за набухания слизистой оболочки носовых раковин; выделения серозные или слизисто-серозные. Фарингит умеренный, отмечается примерно у каждого второго больного. Ларингит - типичное проявление парагриппозной инфекции. Боль в горле, сухой грубый кашель, охриплость голоса - основные признаки поражения слизистой оболочки гортани.

У детей (чаще в возрасте 1 - 2 лет) возможен стеноз гортани (круп). В редких случаях, при вовлечении слизистой оболочки трахеи, развивается стенозирующий ларинготрахеит. Круп может развиваться в различные сроки от начала болезни (от первых часов заболевания до 2 - 3 сут и позднее) и характеризуется триадой симптомов: изменением тембра голоса, «лающим» кашлем, шумным стенотическим дыханием. В зависимости от выраженности клинических проявлений крупа и затруднения дыхания выделяют четыре степени стеноза гортани (табл. 7-2) [74].