Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 177

У лиц с одышкой и респираторными симптомами в возрасте до 45 лет или с семейной историей легочных заболеваний необходимо исследовать уровень альфа-1-антитрипсина с целью исключения генетических дефектов предрасположенности к эмфиземе легких. Определение альфа-1-антитрипсина показано в следующих случаях:

---развитие ХОБЛ у некурящих;

---бронхоэктазы, особенно при отсутствии факторов риска;

---тяжелое течение ХОБЛ у лиц до 50 лет;

---преобладание базиллярной эмфиземы;

---семейная недостаточность альфа-1-антитрипсина;

---цирроз печени при отсутствии факторов риска.

С целью дифференциальной диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью и пациентов с одышкой внесердечного происхождения используют экспресс-оценку мозгового натрийуретического гормона. Натрийуретический гормон (brain natriuretic peptide, BNP) является аналогом предсердного натрийуретического гормона, выделяется в основном кардиомиоцитами левого желудочка в ответ на перегрузку давлением. У больных с сердечной недостаточностью регистрируется достоверно более высокая концентрация BNP в плазме крови, чем у больных с легочной одышкой [38].

type: dkli00120

ЛЕЧЕНИЕ ОДЫШКИ

Стратегия современного менеджмента (управления) одышкой строится с учетом существующих концепций ее развития. Конструкция тех или иных лечебных и реабилитационных программ определяется тяжестью заболевания, степенью нарушений легочной вентиляции и газообмена, наличием сопутствующих заболеваний [40, 52, 57]. Предлагаемые в настоящее время методы рационального менеджмента одышки включают использование лекарственных препаратов, методов реабилитации, терапевтического обучения, социальной помощи. Развитие гипоксемических нарушений газообмена требует использования пролонгированной оксигенотерапии. В случаях тяжелой эмфиземы или наличия легочных булл возможны оперативные вмешательства (табл. 6-3).

Таблица 6-3. Патофизиологические механизмы и лечение больных с одышкой [17]

Патофизиологические механизмы

Терапия

Уменьшение вентиляторного запроса

Снижение метаболической нагрузки

Нагрузочныйтренинг: улучшение эффективности элиминации СО 2

Кислородотерапия

Уменьшение центрального драйва

Кислородотерапия

Фармакотерапия

Опиаты

Анксиолитики

Уменьшение легочной афферентной информации

Вибрация

Вентиляторная поддержка

Ингаляции лекарств

Веер

Улучшение эффективности элиминации СО 2

Изменение паттерна дыхания

Уменьшение вентиляторного сопротивления

Уменьшение легочной гиперинфляции

Хирургическая редукция легких

Дыхание с положительным давлением на выдохе

Уменьшение резистивного сопротивления

Фармакотерапия

Улучшение функции инспираторных мышц

Нутритивная поддержка

Тренировка инспираторной мускулатуры

Положение ортопноэ

Вспомогательная вентиляция легких

Минимизация применения ГКС

Уменьшение центральной перцепции

Образование больных

Когнитивно-поведенческая терапия

Фармакотерапия

Лекарственная терапия. Различные лекарственные препараты влияют на ощущение одышки у больных ХОБЛ. Выделяют два возможных пути воздействия на одышку. Первый из них состоит в уменьшении вентиляции легких и, как результат, в пропорциональном уменьшении одышки. Второй заключается в изменении взаимоотношения между одышкой и вентиляцией таким образом, что при уменьшении одышки вентиляция остается неизменной [55] (рис. 6-2).

path: pictures/0602.png

Рис. 6-2. Пути воздействия лекарственных препаратов на одышку. Путь 1 - одышка и вентиляция уменьшаются в равной степени, и соотношение между ними не изменяется. Путь 2 - одышка уменьшается при постоянном уровне вентиляции (Stark, 1988).

Среди лекарственных препаратов, влияющих на ощущение одышки, ведущее место занимают бронхорасширяющие средства, которые включают 3 основные группы: бета₂-агонисты, антихолинергические препараты (АХП), препараты группы теофиллина [21]. Эффективность их применения с целью уменьшения одышки является очевидной. Однако важным является понимание того, что абсолютной взаимосвязи между бронхолитическим эффектом препаратов и степенью их влияния на одышку нет [12]. Назначение бронходилататоров приводит к снижению бронхиального сопротивления, что способствует уменьшению респираторного усилия, необходимого дыхательным мышцам для достижения соответствующего уровня вентиляции, и к уменьшению одышки. Эффективность бронхолитиков нельзя отнести только к их бронхорасширяющему действию; в большинстве случаев наблюдается плохая корреляция между изменением ОФВ₁ и уменьшением одышки после применения бронходилататоров.

бета ₂ -агонисты КД (сальбутамол, фенотерол) и бета ₂ -агонисты ДД (салметерол, формотерол). В основе действия бета₂-агонистов лежит расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции бета-адренергических рецепторов. Препараты подавляют бронхоспастические эффекты медиаторов воспаления - ацетилхолина, гистамина, простагландинов, лейкотриенов, ингибируют in vivo дегрануляцию тучных клеток, предупреждают высвобождение лизосомальных ферментов из нейтрофилов, снижают проницаемость мембран.

Антихолинергические препараты. АХП обладают бронхолитическим эффектом благодаря угнетению парасимпатической импульсации вследствие конкурентного антагонизма с ацетилхолином на уровне мускариночувствительных рецепторов. Антихолинергические препараты избирательно действуют на средние и крупные бронхи. В настоящее время к одному из доказанных механизмов уменьшения одышки у больных ХОБЛ при использовании антихолинергических препаратов относят уменьшение динамической легочной гиперинфляции, «воздушной ловушки». Существуют АХП короткого действия - ипратропиум бромид и длительного действия - тиотропиум бромид.

Теофиллины. Теофиллин по химической структуре является 1,3-ди-метилксантином, близким к кофеину и теобромину. Фармакологические эффекты теофиллина являются следствием сложного, многокомпонентного и окончательно не раскрытого взаимодействия различных его биохимических механизмов. Считается, что наибольшее значение имеет способность теофиллина увеличивать уровень цАМФ и изменять содержание ионизированного кальция в клетке. Главной составляющей положительных эффектов теофиллинов у больных ХОБЛ является уменьшение одышки и повышение физической работоспособности. Положительное влияние теофиллина на систему дыхания осуществляется благодаря действию следующих механизмов:

-бронхолитическому,

-уменьшению феномена «воздушной ловушки»,

-улучшению работы дыхательных мышц и диафрагмы (положительное инотропное действие),

-повышению активности дыхательного центра (центральный эффект),

-увеличению дыхательной реакции на гипоксию,

-уменьшению периодов гипопноэ-апноэ в период сна.

Бензодиазепины. О влиянии бензодиазепинов на ощущение одышки известно давно [48]. Существуют указания на возможность применения бензодиазепинов с целью уменьшения одышки у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ - «розовых пыхтельщиков». Применение бензодиазепинов является оправданным у больных ХОБЛ, когда одышка сочетается с чувством депрессии и страха.

Блокада пульмональных рецепторов. Учитывая, что в механизмах развития одышки при патологических процессах в воздухоносных путях играет роль усиленная стимуляция со стороны ирритантных и J-рецепторов легких, это послужило основанием для применения местно-анестезирующих препаратов. С целью облегчения тягостного ощущения одышки обычно применяли аэрозоли лидокаина, который уменьшал афферентную импульсацию с легочных рецепторов. Этот эффект даже называли эффектом ингаляционного «убийцы (caines)«; одышки у пациентов с ХОБЛ.