Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 158

У курильщиков показатели диффузии существенно ниже, чем у некурящих. Этот фактор необходимо учитывать в процессе интерпретации, например в ситуациях, когда оценивается влияние различных факторов (например, воздействие асбеста). Поскольку снижение диффузионной способности не так велико у бывших курильщиков, как у настоящих [106], снижение этого показателя у настоящих курильщиков не может быть отнесено только за счет эмфиземы.

Повышение ДСЛ. Нарушения, при которых ДСЛ выше нормы (обычно более 140% от должного), включают следующие состояния:

*Полицитемия.

*Выраженное ожирение.

*Астма [93].

*Легочное кровотечение.

*Внутрисердечный шунт слева-направо.

*Левожелудочковая недостаточность (вследствие повышения объема крови в легочных капиллярах).

*Нагрузка, выполненная непосредственно перед тестовой сессией (вследствие повышенного сердечного выброса).

Следует помнить о лабораторных погрешностях, таких как введение неправильных показателей роста, возраста, неточность работы датчика измерения СО.

Низкие показатели ДСЛ при нормальной спирометрии. Нарушения, приводящие к изолированному снижению ДСЛ, включают в себя следующие состояния:

* анемия (незначительное снижение ДСЛ);

*легочное сосудистое заболевание (снижение ДСЛ различной степени), такие как хроническая рецидивирующая легочная эмболия, первичная легочная гипертензия, вовлечение легочных сосудов при заболеваниях соединительной ткани и васкулитах (системный склероз, системная красная волчанка и ревматоидный артрит);

*ранняя стадия интерстициальных заболеваний (легкое или средней степени нарушение ДСЛ), когда ЖЕЛ еще находится в пределах нормальных величин.

Низкая ДСЛ с обструктивными нарушениями. При длительном курении низкая ДСЛ в сочетании с обструктивными нарушениями обычно возникает вследствие эмфиземы. Соответствующая скорость падения ОФВ₁ определяется степенью бронхиальной обструкции и гиперреактивностью дыхательных путей [107]. Есть некоторые данные о том, что чем ниже ДСЛ, тем выше показатели заболеваемости и смертности от ХОБЛ (для соответствующих исходных показателей ОФВ₁и степени бронхиальной гиперреактивности).

При ХОБЛ потеря ДСЛ обычно возникает после снижения ОФВ₁ таким образом, что процент отклонения от должного показателя ДСЛ у пациента обычно выше, чем процент от должного ОФВ₁. Если ДСЛ существенно снижена при незначительной бронхиальной обструкции, то необходимо принять к рассмотрению в качестве возможных иные причины, чем влияние эмфиземы на диффузию (см. выше).

При муковисцидозе и a-1-антитрипсиновой недостаточности у детей, подростков и молодых людей могут выявляться обструктивные нарушения в сочетании со снижением ДСЛ. Такие же изменения могут наблюдаться также у взрослых с облитерирующим бронхиолитом, бронхоэктазами и лимфангиолейомиоматозом [108].

Сниженная диффузия в сочетании с рестрикцией. Сниженная ДСЛ у пациентов с низкими легочными объемами, характерные признаки рестриктивного типа нарушений, которые обычно наблюдаются при интерстициальных заболеваниях легких и пневмонитах. Очень часто отмечается пограничная или легкой степени обструкция, сочетающаяся с рестрикцией из-за сужения периферических дыхательных путей при интерстициальном поражении. Такой тип сочетания низкой ДСЛ с рестрикцией и обструкцией мелких дыхательных путей может отмечаться при:

*саркоидозе, 2 - 4-й стадии;

*асбестозе;

*милиарном туберкулезе;

*застойной сердечной недостаточности. В этом случае рестрикция и сниженная ДСЛ возникают вследствие альвеолярного отека, в то время как легкая обструкция может быть из-за отека мелких дыхательных путей.

Анемия. При анемии происходит снижение ДСЛ. В качестве примера можно привести ситуацию, когда потеря крови у здорового мужчины, при снижении гемоглобина с 16 до 8 г/дл приводит к снижению ДСЛ со 100 до 75% от должных величин. В этом случае можно говорить о легкой степени нарушения ДСЛ. Поэтому, если у пациента существует потенциальная опасность развития анемии или имеет место анемия, то необходимо обязательно принимать во внимание показатели недавнего исследования гемоглобина для того, чтобы наряду с измеренными привести и скорректированные по Hb данные ДСЛ [90]. Скорректированные показатели ДСЛ рассчитывают ДСЛ, так как если бы у пациента был нормальный гемоглобин (14,6 г/дл для мужчин и 13,4 г/дл для женщин и детей в возрасте младше 15 лет). ДСЛ падает примерно на 9% во время менструаций, но это снижение обусловлено не гемоглобином [109].

Карбоксигемоглобин. СОHb может быть повышен в том случае, если пациент курил непосредственно перед проведением теста [110]. Каждое повышение карбоксигемоглобина на 1% приводит к соответствующему снижению показателя диффузии на 1%. В большинстве лабораторий пациентов просто просят воздержаться от курения в течение 4 ч перед проведением теста, но не измеряют при этом СОHb или пересчитывают измеренную ДСЛ по отношению к незначительному эффекту «остаточного давления» («back pressure») повышенной СО. Прекращение курения обычно приводит к среднему повышению ДСЛ на 2 - 4 мл/мин/мм рт.ст. в течение нескольких дней [111].

Высота над уровнем моря. Если лаборатория, в которой проводятся исследования, расположена высоко над уровнем моря, концентрация кислорода в окружающей среде, альвеолярном воздухе и артериях ниже, чем на уровне моря. Это приводит к снижению конкуренции за связывание с Hb, повышенному поглощению СО, и, следовательно, повышению ДСЛ по сравнению с показателями, полученными на уровне моря.

Лица, живущие в высокогорной местности, имеют несколько повышенный уровень гемоглобина, что приводит к повышению ДСЛ. Для того чтобы скорректировать вышеуказанные эффекты, лабораториям, расположенным в высокогорной местности, могут быть рекомендовано учесть данные, полученные в исследовании Crapo и соавт., в условиях высокогорья [112].

Коррекция ДСЛ по объему. Многие лаборатории в заключениях приводят ДСЛ скорректированную для измеренного легочного объема, то есть DLCO/Va, где Va - альвеолярный объем во время маневра с задержкой дыхания [113]. Однако это соотношение не помогает в дифференциальной диагностике рестрикции легочного объема, так как практически все пациенты с биопсийно-верифицированным интерстициальными заболеваниями легких имеют низкие показатели ДСЛ, но многие при этом имеют нормальное соотношение DLCO/Va [114]. Изменения DLCO/Va могут также дезориентировать врача во время повторных измерений при ИЗЛ, так как одновременное улучшение обоих показателей и ДСЛ и легочных объемов (числителя и знаменателя) обычно имеют место при успешной терапии. Поэтому обычно не рекомендуется использовать DLCO/Va, как маркер для оценки динамики состояния у этой категории больных.

Проблемы качества проведения теста. К сожалению, несмотря на широкое использование и ценность исследования ДСЛ, качество получаемых результатов исследования остается проблемой для многих лабораторий исследования легочной функции. Результаты, полученные в разных лабораториях, у здоровых лиц существенно отличаются друг от друга [115, 116]. Даже при тестировании в той же лаборатории через несколько дней после первого исследования, результаты ДСЛ у здоровых могут варьировать в пределах 8 мл/мин/мм рт.ст., в то время, как этот показатель в лучших лабораториях составляет около 4 мл/мин/мм рт.ст. [117]. Кратковременная вариабельность ДСЛ у пациентов с легочными заболеваниями (при отсутствии каких-либо вмешательств) обычно несколько выше, чем таковая у здоровых. При интерпретации значимости изменений ДСЛ правомерно запросить лабораторию о недавних результатах воспроизводимости и повторяемости результатов тестов исследования ДСЛ.

Хотя комитеты по стандартизации АТО и Европейского Респираторного Общества (ЕРО) опубликовали стандарты по инструментарию и методологии исследования ДСЛ [89, 90, 118], тем не менее не было проведено тестирование третьей стороной имеющихся на сегодняшний день коммерчески доступных приборов для того, чтобы оценить, какие модели отвечают опубликованным стандартам. Результаты исследования ДСЛ очень чувствительны к ошибкам в работе датчиков СО, которые сбиваются через некоторое время, если их работу тщательно не поддерживать и не тестировать. Кроме того, используются разные формулы расчета должных величин, что приводит к использованию разных должных величин для одного и того же пациента в разных лабораториях. АТО пока не опубликовало рекомендаций по стандартизированному набору уравнений для расчета должных величин показателей ДСЛ. А уравнения, предложенные ЕРО, взяты из исследований, не соответствующих текущим требованиям АТО к аппаратуре и методологии проведения тестов. Многие компьютерные программы ошибочно используют 80% от должного как нижнюю границу нормы, вместо 5 перцентилей. Кроме того, на сегодняшний день не существует общепринятых стандартов по классификации степени тяжести снижения ДСЛ.