Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 157

path: pictures/formula.png

Соответствующие анатомические структуры и путь, который проходят молекулы кислорода, представлены на рис. 5-80. Кислород должен преодолеть альвеолярную и капиллярную стенки, плазму, мембрану эритроцита и лишь затем связаться с гемоглобином.

path: pictures/0580.png

Рис. 5-80. А - альвеолярно-капиллярная мембрана, через которую должен диффундировать кислород, чтобы попасть в кровь. Б - альвеолярная стенка, представленная в виде черного прямоугольника. Hb - гемоглобин.

Тест редко используется в рутинной амбулаторной практике из-за высокой стоимости оборудования, и так как само проведение теста требует более сложных навыков и опыта, чем спирометрия.

Стандарты и требования к аппаратуре, проведение тестов и расчет результатов были опубликованы Американским торакальным обществом (АТО) в 1987 г. и переработаны и дополнены в 1995 и 2005 гг. [89, 90].

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ДСЛ

Существует целый ряд показаний к проведению теста, в то время как противопоказания и побочные эффекты отсутствуют. Однако в тех случаях, когда ЖЕЛ составляет менее 1,5 л большинство приборов не дают возможности измерить ДСЛ. Кроме того, для получения корректных данных кислородотерапия должна быть отменена по меньшей мере за 15 мин до теста и во время его проведения.

ДСЛ ПРИ ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Наиболее часто тест используется для дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции у настоящих или бывших курильщиков:

*ДСЛ представляется очень хорошим маркером степени выраженности анатомической эмфиземы у курильщиков с обструктивными вентиляционными проявлениями. Низкие показатели ДСЛ высоко коррелируют (r>0,85) с низкой средней плотностью легочной ткани на КТ легких и степенью анатомической эмфиземы [91, 92].

*Курильщики с проявлениями бронхиальной обструкции и нормальными показателями ДСЛ обычно имеют хронический обструктивный бронхит, но не эмфизему.

*Больные бронхиальной астмой с обструктивными нарушениями демонстрируют нормальные или повышенные показатели ДСЛ [93].

ДСЛ ПРИ РЕСТРИКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Другой областью применения исследования легочной диффузии является выявление преклинических интерстициальных поражений легких у пациентов с саркоидозом, аллергическим альвеолитом, радиационным поражением легких, поражением легких лекарственного происхождения (амиодарон, блеомицин, нитрофурантоин), после трансплантации легких или костного мозга [94 - 96], при ВИЧ-инфекции и др. [97, 98].

Диапазон нормальных значений для ДСЛ широк. Поэтому для повышения чувствительности диффузионного теста при контроле за эффективностью терапии представляется более правильным провести исходное исследование, а затем оценивать показатели ДСА в динамике.

ДСЛ помогает в дифференциальной диагностике рестрикции, проявляющейся снижением легочных объемов (ОЕЛ или ЖЕЛ):

*низкие показатели ДСЛ подтверждают интерстициальное поражение легких (ИЗЛ) [99];

*нормальная ДСЛ характерна для внелегочных причин рестрикции, таких, как ожирение, плевральный выпот или утолщение плевры, нейромышечная слабость или кифосколиоз.

Отрицательная или положительная динамика показателей ДСЛ у пациентов, получающих терапию по поводу ИЗЛ, является более чувствительным тестом по сравнению с оценкой легочных объемов (ДЕЛ или ЖЕЛ) [100].

ДСЛ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГОЧНЫХ СОСУДОВ

Изменения ДСЛ могут быть связаны с заболеваниями сосудов легких, когда у пациентов отмечается постоянная одышка при нормальных спирометрических показателях и неизмененных статических легочных объемах. Снижение ДСЛ в этом случае является чувствительным индикатором следующих состояний:

*хроническая рецидивирующая легочная эмболия;

*первичная легочная гипертензия [101];

*вовлечение легочных сосудов при болезнях соединительной ткани и васкулитах (системный склероз [102], системная красная волчанка - СКВ и ревматоидный артрит [103].

ОЦЕНКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Исследование ДСЛ может использоватся также для исследования и оценки нетрудоспособности у больных тяжелой ХОБЛ и интерстициальными заболеваниями легких. В соответствии со стандартами Управления социальной защиты США пациент со значениями ДСЛ ниже 30% от должных (или 9 мл/мин/мм рт. ст.) может быть расценен как больной с полной утратой трудоспособности. АТО, в свою очередь, использует пороговый уровень снижения ДСЛ для определения полной утраты трудоспособности - 40% от должных показателей [104, 105].

МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Практически все лаборатории исследования функции легких используют метод одиночного вдоха, при выполнении которого пациент делает быстрый максимальный вдох 0,3% смеси СО и 10% гелия, задерживает воздух в течение 10 с, после чего делает быстрый выдох (рис. 5-81). Альвеолярная порция выдыхаемого газа после этого анализируется для расчета дилюции гелия и захвата СО. Тест повторяется через 5 мин и если результаты двух технически приемлемых тестов варьируют в пределах не более 10% (или 3 мл/мин/мм рт.ст.), то рассчитывается средняя величина для итогового зключения.

path: pictures/0581.png

Рис. 5-81. Пациент выполняет быстрый максимально глубокий вдох, задерживает дыхание на 10 с, после чего делает быстрый выдох. По методике Jones время задержки рассчитывается, начиная с завершения 30% времени вдоха (tI) и заканчивая серединой времени забора пробы.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АНОМАЛЬНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ДСЛ

Показатель ДСЛ был разработан для отражения таких свойств альвеолярно-капиллярной мембраны, как то, насколько легко кислород переходит из ингалируемого воздуха в эритроциты легочных капилляров. В то время как захват большинства растворимых газов (таких как NO или ацетилен) ограничивается и регулируется легочным кровотоком. Сильное сродство гемоглобина к СО и исключительная способность эритроцитарной массы абсорбировать СО, делает захватывание (потребление) СО значительно менее зависимым от сердечного выброса. Болезни, при которых отмечается снижение потребления кислорода, сопровождаются или проявляются одновременным снижением потребления углекислоты, что может быть подтверждено диффузионным тестом.

В более ранней литературе утверждается, что утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (при интерстициальных заболеваниях легких) и потеря площади альвеолярной поверхности (при эмфиземе) являются основными причинами снижения ДСЛ. Однако последние экспериментальные данные показывают, что при этих и большинстве других патологических состояниях, которые влияют на ДСЛ, это происходит вследствие снижения объема эритроцитов в легочных капиллярах. Показано, что общий объем крови в легких у здоровых лиц в покое составляет менее 150 мл. Объем крови в легочных капиллярах и ДСЛ повышены в следующих ситуациях:

*Когда легочные капилляры максимально мобилизуются, например при физической нагрузке.

*Когда пациент находится в горизонтальном положении.

*При выполнении Мюллеровского маневра.

*При сердечных шунтах слева направо.

Интерпретация ДСЛ. Без результатов предшествующего исследования ДСЛ результаты пациента интерпретируются путем сравнения их с должными величинами. В соответствии с критериями АТО тяжелое респираторное нарушение интерпретируется как снижение ДСЛ ниже 40% от должных величин. Пороговые значения для пограничных, легких и средних нарушений ДСЛ пока еще не стандартизированы.

Если у пациента есть данные качественно проведенного предшествующего диффузионного теста из той же лаборатории, то изменение показателя ДСЛ от исходного или предыдущего, должно быть использовано как критерий ухудшения или, напротив, улучшения состояния, при таком заболевании, как, например, ИЗЛ. Это иногда более предпочтительно, чем использование в качестве сравнения с должными величинами. В функциональных лабораториях, где осуществляется строгий контроль качества проведения процедур, изменение показателя больше, чем на 4 мл/мин/мм рт.ст. выходит за пределы вариабельности или погрешности теста.