Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 144

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ВЫПОТЫ

На сегодняшний день являются основным показанием для диагностической и лечебной торакоскопии [15] [19] (рис. 5-70).

path: pictures/0570.png

Рис. 5-70. Метастатический узел на париетальной плевре.

В проспективном исследовании, сравнивающим различные способы диагностики злокачественных плевритов 208 пациентов (116 метастатических плевритов, 29 раков легких,

58 диффузных мезотелиз, 5 злокачественных лимфом), информативность цитологического исследования плевральной жидкости составила 62%, информативность игловой биопсии 44%, а торакоскопии 95% [20]. Чувствительность торакоскопии практически одинакова для всех типов злокачественных выпотов: при раке легкого чувствительность цитологического исследования жидкости при торакоскопии составляет 67 и 96% соответственно, при метастазах раков неторакальной локализации 62 и 95,5%, при диффузной мезотелиоме 58 и 92% [19].

У больных раком легкого с плевритом задача торакоскопии сводится не столько к постановке диагноза, сколько к исключению метастатического поражения париетальной плевры [44]. В результате удается избежать необоснованных торакотомий при раке легкого. С другой стороны, по данным Canto и соавт. из 44% больных раком легкого с плевральным выпотом у 8% диагноз метастатического плеврита не подтвердился при торакоскопии, что позволило выполнить им радикальную операцию [21]. При мезотелиоме торакоскпия позволяет установить диагноз на относительно ранних стадиях, что, безусловно, улучшает прогноз дальнейшего хирургического лечения [22]. Кроме того, торакоскопия позволяет установить диагноз других плевральных выпотов, связанных с воздействием асбеста, и при этом исключить мезотелиому. Гиалинизированные или кальцинированные плевра или участки ее утолщения, а также плевральные бляшки могут указывать на возможный контакт с асбестом [22]. Исследование биоптатов плевры и легкого в таких случаях позволяет оценить концентрацию асбестовых волокон, и, таким образом, подтвердить диагноз «асбестоз» как профессионального заболевания [23].

ИНДУКЦИЯ ПЛЕВРОДЕЗА

Помимо диагностических задач при плевритах, существует необходимость индукции плевродеза - формирования сращений между висцеральной и париетальной плеврой, предотвращающих дальнейшее накопление жидкости. Наиболее распространенным показанием к плевродезу служат злокачественные выпоты. Для его создания могут использоваться различные способы воздействия на плевру, вызывающие асептическое воспаление с последующим образованием плоскостных спаек. Чаще используются разнообразные химические вещества. Наиболее эффективным способом химического плевродеза в большинстве исследований оказалась инсуффляция порошкообразного талька, который прекращал образование выпота более чем у 90% больных [24]. Нередко используются тетрациклин, блеомицин, циклофосфамид, фибриновый клей. Однако эффективность этих препаратов при создании плевродеза значительно ниже и составляет от 13 до 62% [15, 25]. Для выполнения плевродеза необходим ряд условий. Прежде всего, полное удаление жидкости из плевральной полости. Второе условие - полное расправление легкого после эвакуации жидкости. Если у больного за время существования плеврита сформировался фиксированный коллапс легкого, несмотря на попытки его расправить между висцеральной и париетальной плеврой остается хотя бы небольшое пространство, эффективного образования сращения не произойдет. Поскольку индукция плевродеза, это симптоматическая манипуляция, основной целью которой является избавление пациента от респираторных расстройств вследствие накопления жидкости, выполнение плевродеза целесообразно только у тех больных, у которых после эвакуации жидкости исчезают или значительно уменьшаются симптомы дыхательного дискомфорта [26, 27]. Тальк инсуффлируется в плевральную полость через жесткий наконечник и равномерность его распыления контролируется при помощи торакоскопа. Рекомендуется использовать примерно 5 г талька (8 - 12 мл) [27]. После распыления талька, в плевральной полости оставляется дренаж. В послеоперационном периоде используется активная аспирация с ежедневным контролем количества отделяемого по дренажу. Когда объем оттекающей жидкости становится меньше 50 мл в сутки, плевральный дренаж может быть удален. Осложнения при использовании талька развиваются не часто, однако необходимо помнить, что у некоторых пациентов может развиваться лихорадка на введение талька, выраженный болевой синдром и иногда даже респираторный дистресс-синдром. Связаны ли все эти синдромы со свойствами самого талька или в большей степени обусловлены особенностями заболевания и организма пациента определить трудно [28, 29]. Однако число осложнений в целом после талькового плевродеза не превышает 3 - 5% [9].

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

В первой и второй фазе эмпиемы плевры, основной задачей торакоскопии является удаление всего гнойного экссудата, разделений сращений и устранение разграничений в плевральной полости, удаление фибрина и надежное дренирование плевральной полости под визуальным контролем в самой низкой точке. Для более поздних фаз эмпиемы использование видеоторакоскопии позволяет не только полностью удалить гной из плевральной полости, но также произвести раннюю декортикацию [30]. При помощи легочного зажима захватывается утолщенная висцеральная плевра с налетами фибрина и началом фиброзирования и с помощью режущих инструментов имеющаяся «корка» аккуратно снимается с поверхности легкого. Это позволяет расправить легкое, сократить сроки госпитализации пациентов с эмпиемой и предотвратить развитие массивного плевропневмофиброза [31].

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Спонтанный пневмоторакс является одним из самых частых показаний для диагностической и лечебной торакоскопии. Оценка состояния легкого и плевральной полости перед введением дренажной трубки - простая процедура, позволяющая в некоторых случаях выявить причину пневмоторакса и оценить вероятность его рецидива. Для оценки изменений, выявленных при пневмотораксе, широко используется классификация Vanderschueren [32]. Согласно этой классификации, 1-я стадия - неизмененное легкое, 2-я стадия - плевро-легочные спайки, 3-я стадия - мелкие буллы и блебсы менее 2 см в диаметре и 4-я стадия - буллы более

2 см в диаметре.

Лечебные возможности торакоскопии при пневмотораксе заключаются в проведении противорецидивной операции. Для этого проводится вмешательство на измененной части легкого (резекция булл, ушивание булл и индукция плеврадеза). Наилучший способ индукции плевродеза при пневмотораксе костальной плевры -

костальная плеврэктомия. Эта операция, более полувека выполнявшаяся при помощи торакотомии, в настоящее время может быть выполнена торакоскопически. Резекция булл в сочетании с механическим плевродезом, позволяет предотвратить рецидивы пневмоторакса у 95 - 98% больных [33, 34]. Кроме того, при торакоскопии могут быть использованы другие способы механического или физического воздействие на плевру: скарификация париетальной плевры, электрокоагуляция париетальной плевры, лазерная или аргон-плазменная коагуляция плевры. Противорецидивная эффективность этих видов индукции плевродеза несколько меньше, чем у плеврэктомии. Однако их выполнение технически проще и сопровождается меньшим числом осложнений. Нам представляется нецелесообразным использование талькового плевродеза у пациентов со спонтанным пневмотораксом. Поскольку тальк вызывает массивные плевролегочные сращения, а пациенты, страдающие пневмотораксом - молодые мужчины, курильщики, у которых существует вероятность возникновения бронхиальной карциномы. Выполнение талькового плевродеза у этой группы больных может серьезно ограничить возможности хирургического лечения впоследствии других легочных заболеваний. Кроме того, при использовании талька нужно быть уверенным, что он не содержит асбеста, являющего ведущей причиной развития диффузной мезотелиомы плевры.

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И БИОПСИЯ ЛЕГКОГО