Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 143

Для расположения портов используют принцип «треугольника» («пирамиды»), когда инструменты и торакоскоп располагают в углах равностороннего треугольника, чтобы при работе внутри плевральной полости они не перекрещивались (не «фехтовали») (рис. 5-69).

path: pictures/0569.png

Рис. 5-69. Принцип «треугольника» («пирамиды») при проведении торакоскопии.

Оптимальными считаются углы между инструментом и камерой от 20 0; до 70 0;.

Правила обзора операционного поля:

1. Картинка на мониторе должна соответствовать виду операционного поля при открытой операции (горизонтальная ось изображения ориентирована параллельно операционному столу).

2. Точка для введения камеры должна быть достаточно удалена от зоны операции для получения «панорамы».

3. Зона проведения манипуляции должна находиться в центре экрана.

4. Торакоскоп следует вводить посередине между рабочими инструментами, под углом к их продольной оси.

Общие принципы торакоскопического доступа и работы с инструментами следующие:

---положение больного должно обеспечивать максимальное расширение межреберных промежутков;

---порты располагают в углах треугольника и не допускают перекрещивания инструментов;

---инструментами работают от себя;

---используют обе руки для манипуляций;

---следят за гемостазом при наложении порта;

---точки для наложения портов выбирают с учетом возможной торакотомии;

---дополнительные рекомендации по расположению портов;

---межреберья в передних отделах шире, что позволяет использовать порты большего диаметра;

---один из портов нужно располагать в нижней точке для последующего введения дренажа;

---порты во 2 - 3 межреберьях по срединноключичной линии дают плохой косметический эффект. Рубцы от портов, расположенных под молочной железой, практически не заметны;

---нежелательно использовать для портов точки предыдущих дренирований плевральной полости.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к торакоскопии носят весьма относительный характер и могут быть разделены на хирургические и общесоматические (табл. 5-2). Главным хирургическим противопоказанием к торакоскопическому вмешательству является облитерация плевральной полости. Здесь речь идет даже не столько о противопоказании, сколько о невозможности оперировать с помощью торакоскопии. Для любой эндоскопической методики требуется наличие полости для оперирования. При наличии выраженного спаечного процесса свободного пространства нет, а потому невозможно ввести инструменты и торакоскоп. Принято считать, что для начала операции необходимо свободное пространство в плевральной полости хотя бы 10 см² или 10 см в глубину. Но в такой ситуации неизбежное разделение сращений может привести к кровопотере, травме легкого, необоснованном удлинении операции. Попытка проводить торакоскопическую операцию в облитерированной плевральной полости должна быть подкреплена соответствующим опытом и тренировкой хирурга.

Другой помехой при проведении торакоскопии может стать коагулопатия.

В такой ситуации операционное поле и оптика будут постоянно закрываться кровью, что сделает манипуляцию длительной и опасной. Пограничными показателями считается снижение уровня тромбоцитов ниже 60 000/мм³.

Следует отметить, что при проведении торакоскопии под местной анестезией помехой может стать также упорный кашель и гипоксемия.

Относительным противопоказанием к проведению биопсии легкого некоторые авторы считают длительный прием кортикостероидов и иммуносупрессивных лекарств, ввиду повышения риска развития бронхоплевральных свищей после операции. Однако наш опыт показывает, что при использовании сшивающих аппаратов для биопсии легкого этот риск минимален.

Таблица 52. Противопоказания к проведению торакоскопии

Непереносимость однолегочной ИВЛ

Коагулопатия

Полная облитерация плевральной полости

Общие противопоказания к операциям открытым способом:

острый инфаркт миокарда

острое нарушение мозгового кровообращения

текущее острое инфекционное заболевание

Лабораторные критерии отбора больных для торакоскопии:

РаО₂ > 50 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом

Коагуляционные показатели

Протромбиновый индекс > 60%

Коалиновое время > 70%

^{Число тромбоцитов > 60 000/мм}³

ОФВ₁ > 25%, ЖЕЛ > 40% от должного

ОСЛОЖНЕНИЯ ТОРАКОСКОПИИ

Процедура торакоскопии достаточно безопасна сама по себе, но, безусловно, ее сложность зависит от вида операции и состояния пациента. При диагностической торакоскопии («плевроскопии») случаи летального исхода исключительно редки. Так, при описании 8000 торакоскопий описан лишь один летальный исход 0,01% [13]. В другом обзоре из 4300 торакоскопий уровень летальности составил 0,09% [9]. Осложнения после диагностической торакоскопии встречаются нечасто, однако возможны «обычные» торакальные осложнения: продленный сброс воздуха, подкожная эмфизема, послеоперационная лихорадка, эмпиема. Встречающиеся при торакоскопии осложнения можно разделить на две группы:

1. Интраоперационные (кровотечение из межреберных сосудов и сосудов корня легкого, ранение легкого, диафрагмы, перикарда).

2. Послеоперационные (подкожная эмфизема и эмфизема средостения, продленный сброс воздуха, пневмоторакс, гемоторакс, диссеминация опухоли, эмпиема, раневая инфекция, воздушная эмболия, плевроторакальный свищ).

При диагностической торакоскопии, когда перед хирургом ставится лишь задача осмотра и простой биопсии, редко возникает вопрос о переводе операции в открытую. При лечебных же манипуляциях не всегда удается выполнить задачу торакоскопически. Хирург должен помнить, что выполнение операции при помощи торакоскопии не является самоцелью, поэтому при возникновении технических трудностей, осложнений, сомнений в радикальности операции следует отказаться от дальнейшего проведения торакоскопии и выполнить стандартную операцию открытым доступом.

Показаниями к переводу торакоскопии в открытую операцию являются: отказ видеотехники и сшивающего аппарата, неконтролируемое кровотечение, невозможность выполнения радикальной операции торакоскопическим способом, значительное удлинение срока операции при продолжении торакоскопии (спаечный процесс, недостаточный опыт, неудобство визуализации).

ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОСКОПИИ

ЭКССУДАТИВНЫЕ ПЛЕВРИТЫ

Дифференциальная диагностика экссудативных плевритов остается серьезной клинической проблемой [14, 15]. Игловая биопсия плевры с помощью специальных игл позволяет установить диагноз у большего количества больных плевритом. Однако примерно у четверти пациентов верифицировать диагноз не удается, несмотря на многократное лабораторное исследование плеврального содержимого, биоптатов плевры, проведения детального радиологического обследования.

В исследовании Boutin и соавт. из 1000 пациентов с экссудативным плевритом у 215 диагноз не был установлен, несмотря на исследования плевральной жидкости и слепую игловую биопсию [16].

Использование торакоскопии в подобных ситуациях позволяет решить диагностические задачи в подавляющем большинстве наблюдений. В одном из самых хорошо организованных исследований, где оценивалась информативность торакоскопии при плеврите, чувствительность составила 91%, специфичность 100%, точность 96% [17]. Единственной проблемой торакоскопии при плевритах принято считать относительно высокий уровень ложноотрицательных результатов при диагностике злокачественных выпотов [16].

Следует принять во внимание, что при плевритах торакоскопия позволяет не только установить диагноз, но также оценить распространенность рака легкого, а при необходимости произвести и лечебные процедуры. По мнению Loddenkemper и McKenna, торакоскопия под общей анестезией избыточно инвазивна и несущественно увеличивает информативность процедуры [9]. По нашему мнению, эта точка зрения не бесспорна. Так, использование общей анестезии, дополнительных торакопортов у 168 больных позволило нам провести полную ревизию плевральной полости, осмотреть участки плевры, недоступные простому осмотру при так называемой «плевроскопии», и в итоге снизить число ложно-отрицательных результатов до 4%. [18]. Таким образом, показанием к проведению торакоскопии при плевритах является рецидивирующий характер выпота, отсутствие диагноза после исследования плевральной жидкости, подозрение на злокачественный характер плеврита, а также необходимость проведения плевродеза [18]. Общие принципы проведения диагностической торакоскопии предполагают, прежде всего, разделение всех плевральных сращений, поскольку лишь полностью обнажив париетальную плевру, можно быть уверенным в полноценности ревизии. Следует выполнять биопсию из различных участков плевры, при этом биоптат должен содержать все слои плевры до межреберных мышц. Соблюдение этого принципа позволяет не только устанавливать гистологический диагноз, но и правильно оценивать глубину распространенности опухоли. Хирург, выполняющий торакоскопию, должен помнить, что участки плевры, покрытые фибрином в местах расположения сращений, могут указывать на патологический процесс и поэтому должны подвергаться биопсии в первую очередь. Биоптат следует извлекать осторожно, не касаясь других отделов плевры или грудной стенки. Особенно это важно для мезотелиом плевры, где практически у 100% больных обнаруживаются имплантационные метастазы в области портов.