Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 126

---избыточное отделение мокроты при подозрении на бронхоэктазы.

В целом, можно констатировать, что любое клиническое подозрение на наличие патологических изменений в легких, средостении, плевре или грудной стенке является обоснованным показанием для проведения рентгенографии легких.

type: dkli00099

ПРИМЕНЕНИЕ ТОМОГРАФИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

ОДИНОЧНЫЕ ОЧАГИ В ЛЕГКИХ

Несмотря на многообразие проявлений при лучевом исследовании, периферический рак обычно изображается на снимках как патологическое образование округлой или близкой к ней формы. В связи с этим проблемы дифференциальной диагностики этой формы рака обычно рассматривают в контексте распознавания одиночных округлых образований. В литературе предложены многочисленные схемы и алгоритмы диагностики этого рентгеновского синдрома, которые постепенно меняются в связи с накоплением знаний в этой области, появлением новых технологий диагностики и патоморфоза самого рака легкого. Рациональный подход к дифференциальной диагностике должен учитывать ряд важных обстоятельств.

---Среди всех впервые выявленных округлых образований в легких злокачественные опухоли составляют не более 50%, причем эта цифра включает и метастатические изменения. Около половины округлых образований являются доброкачественными и значительная часть из них не нуждаются в хирургическом лечении.

---Среди патологических образований размером более 3 см частота рака легкого достигает 70 - 90%, при этом лучистые контуры такого образования увеличивают вероятность до 85 - 95%.

---Патологические образования, размером менее 1 см в 80% являются доброкачественными. Для их оценки должны использоваться алгоритмы, предложенные в программах скрининга рака легкого с использованием низкодозной КТ.

---Патогномоничных лучевых признаков рака легкого, отдельных или их сочетаний, не существует. Например, более 20% периферических опухолей имеют ровные четкие контуры, в 5 - 7% новообразований содержатся включения кальция, до 5% новообразований имеют срок удвоения более 720 сут. Поэтому заключение о наличии или отсутствии злокачественной опухоли по данным лучевого исследования имеет вероятностный характер.

---Основной задачей лучевого исследования является поиск признаков доброкачественного процесса. При отсутствии таковых образование следует расценивать как потенциально злокачественное.

---Лучевыми признаками, более характерными для доброкачественных образований, являются:

-отсутствие динамики процесса в течение 2 и более лет по данным ретроспективного анализа предшествующих рентгеновских снимков, флюорограмм или компьютерных томограмм;

-наличие «доброкачественных» обызвествлений в структуре патологического образования - диффузных, очаговых, кольцевидных, а также включений жира или жидкости (киста).

Известно, что структура патологического образования в легочной ткани наиболее точно оценивается при высокоразрешающей (тонкослойной) КТ (рис. 5-29). Эта технология имеет существенные преимущества в сравнении с традиционным рентгено-томографическим исследованием в выявлении обызвествлений. Включения жира и кистовидную структуру образования можно установить и при МРТ, а также при УЗИ в случае простеночного его расположения. Кроме того, КТВР является оптимальным методом для характеристики контуров образования и его формы. Последнее имеет значение при наличии ретенционной кисты, заполненной жидкостью, артериовенозной мальформации, секвестрации и других более редких заболеваний.

path: pictures/0529a.png

path: pictures/0529b.png

path: pictures/0529c.png

path: pictures/0529d.png

Рис. 5-29. КТВР при одиночном округлом образовании в легком. На рентгенограммах в прямой (а) и боковой (б) проекциях определяется округлое образование в нижней доле правого легкого. При КТВР (в) образование имеет ровные четкие контуры, включения кальция. При нативном КТисследовании (г) большую часть образования составляют жировые включения. КТкартина типична для гамартомы.

В настоящее время наиболее распространенным является следующий алгоритм дифференциальной диагностики одиночных округлых образований в легких, выявленных при флюорографии, рентгенографии или КТ:

1. Размеры более 3 см, нечеткие контуры →КТ (линейная томография) + верификация (оптимальный вид биопсии).

2. Размеры менее 1 см →архив рентгеновских снимков + наблюдение по КТ (см. скрининг рака легкого с использованием низкодозной КТ).

3. Размеры от 1 см до 3 см →архив рентгеновских снимков + КТВР.

a.Лучистые контуры, тканевая плотность образования →верификация (оптимальный вид биопсии).

b.Любые контуры, включения кальция (доброкачественные обызвествления), жира или признаки жидкостной кисты, мальформации и т.п. Наблюдение (3, 6, 12 мес).

c.Четкие контуры, нет включений →промежуточный очаг:

i.Верификация (оптимальный вид биопсии)

ii. Динамическая КТ

iii. ПЭТ.

Представленный алгоритм не является абсолютным, поскольку не учитывает диагностические возможности лечебного учреждения, доступность технологии, клиническую ситуацию, личностные особенности пациента и многое другое. Тем не менее такая тактика позволяет избежать большинства диагностических ошибок, возникающих в процессе дифференциальной диагностики и, с другой стороны, уменьшить риск ненужных торакотомий при выявлении доброкачественных образований.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОЧАГИ В ЛЕГКИХ

Множественные очаги в легких представляют собой часть рентгеновского синдрома диссеминации. Наиболее частой причиной возникновения множественных очагов в легких являются гематогенные метастазы в легких. Известно, что чувствительность КТ в обнаружении очагов в легочной ткани существенно выше, чем обзорной рентгенографии. Применение КТ позволяет выявить очаги, невидимые на обычных рентгенограммах не менее чем у 30% больных с внелегочной локализацией первичной опухоли (рис. 5-30). При этом большая часть выявленных при КТ очагов оказывается метастазами. Вторым аспектом этой проблемы является тот факт, что при наличии одиночного по данным рентгенографии, образования в легком, дополнительное применение КТ позволяет выявить дополнительные очаги почти у 25% больных. Тем не менее необходимость применения КТ в качестве основного теста для всех онкологических пациентов до сих пор обсуждается из-за высокой стоимости исследования.

У больных с выявленными множественными очаговыми изменениями использование КТ направлено на решение задачи дифференциальной диагностики. Множественные очаги, в том числе и у онкологических больных, могут быть обусловлены не только метастатическим поражением легких, но и целым рядом инфекционных заболеваний и интерстициальных процессов. К числу наиболее распространенных следует отнести множественный диссеминированный туберкулез, септические эмболии в легких, паразитарные инфекции, саркоидоз, гиперчувствительный пневмонит.

path: pictures/0530a.png

path: pictures/0530b.png

path: pictures/0530c.png

Рис. 5-30. Метастазы опухоли матки в легкие. При КТ выявляются множественные крупные очаги с четкими ровными контурами и типичной для гематогенных метастазов связью с артериальными сосудами.

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЛЕГКОГО

Определение распространенности или стадии опухолевого процесса является неотъемлемой составной частью лучевого исследования больного раком легкого. В соответствие с международной TNM-классификацией стадия рака легкого определяется следующими независимыми факторами: распространением первичной опухоли (T), наличием метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (N), а также отдаленных метастазов во внутренних органах, скелете, других метастазов не органной локализации (M).

В настоящее время общепризнанно, что основным лучевым методом стадирования рака легкого является КТ. Использование этого метода значительно сокращает и упрощает диагностический период, исключает необходимость применения сложных, инвазивных или обременительных для больного лучевых и инструментальных методов диагностики и оказывается, в конечном итоге, более экономичным. Большое значение в стадировании приобретает ПЭТ и сочетанное ПЭТ/КТ-исследование. Другие методы лучевой диагностики, в частности МРТ, эхография, радионуклидное исследование обычно применяются для уточнения отдельных частных вопросов стадирования рака легкого после выполнения КТ.