Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. - Страница 125

Интенсивно развиваются чрескожные пункционные технологии по декомпрессии и отведению физиологических и патологических жидкостей из плевральной и брюшной полостей. Они выполняются при онкологических, воспалительных и других заболеваниях, а также после оперативных вмешательств на органах грудной полости. Так, пункционное дренирование послеоперационных гнойных осложнений в грудной и брюшной полости у онкологических больных, в отличие от традиционной хирургической операции, может снизить летальность в 15 раз. Наиболее частой интервенционной процедурой в респираторной медицине является трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии, УЗ или КТ. Обычно эта манипуляция направлена на определение характера (верификацию) патологического образования, расположенного в грудной полости или в грудной стенке.

Показаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

---одиночный очаг в легком;

---стадирование рака легкого;

---образование в средостении;

---патологический процесс в грудной стенке или в плевре;

---патологическое образование в корне легкого при отрицательных результатах бронхоскопии;

---локальные изменения у больных в состоянии иммунодефицита.

Противопоказаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

---неспособность пациента принять необходимое положение;

---неспособность пациента дышать и задерживать дыхание в соответствии с указаниями врача;

---невозможность получить информированное согласие пациента или его родственников;

---неспособность пациента следовать указаниям врача;

---коагулопатия при числе тромбоцитов менее 50 000 /мл;

---контралатеральная пневмонэктомия или пневмоторакс;

---крайняя степень выраженности обструктивной болезни легких.

В последние годы все шире технологии ИР используются для восстановления проходимости при стриктурах трубчатых органов и систем, в том числе трахеи и крупных бронхов при раке легкого. Эти операции могут носить характер разовых пособий (дилатация) с последующим удалением инструмента и постоянно действующих имплантированных специальных протезов (стентов).

type: dkli00097

ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

С возрастанием абсолютного числа технологий, методов и методик лучевой диагностики, повышением их сложности и, в большинстве случаев, стоимости, становится очевидным неэффективность традиционных подходов к организации лучевых исследований органов грудной полости и других анатомических областей.

В середине прошлого века в отечественной рентгенорадиологии сформировался принцип последовательного продвижения от простой методики к более сложной, дорогостоящей или труднодоступной. Этот подход был совершенно оправдан при ограниченном числе обязательных (общих, основных) методик рентгеновского исследования органов грудной полости, таких как рентгеноскопия и рентгенография, и малой доступности специальных высокотехнологических исследований. К последним можно отнести большинство методик контрастирования, например бронхографию, ангиографию, пневмомедиастинографию и ряд других.

В современных условиях поэтапное выполнение бесконечного числа все более сложных и дорогих методик приводит не только к существенному удорожанию стоимости процесса диагностики, увеличению его продолжительности, но и к искусственному увеличению объема проводимых исследований, созданию очередей и надуманного дефицита технологий. В экстренной ситуации пациент в этих условиях может вообще не дожить до начала лечения из-за отсутствия диагноза.

В течение последних лет все большее распространение получает принципиально иной подход. Он заключается в выборе наиболее результативных, в том числе и наиболее дорогостоящих, методик или их сочетания для получения максимально быстрого и эффективного результата [1 - 3]. Так, внедрение КТ и МРТ в нейрорадиологию привело к практически полному исчезновению большинства специальных рентгеновских исследований, в том числе и рентгеноконтрастных. Типичным примером нового подхода к диагностике является применение ПЭТ всего тела с последующим КТ- или МР-исследованием зон поражения для оценки распространенности опухолевого процесса [25, 32].

С некоторой долей условности диагностический процесс в клинической медицине может быть разделен на два основных этапа. Первый из них заключается в первичной диагностике заболеваний при обращении пациентов за медицинской помощью, а также диспансерное наблюдение за пациентами с длительно текущими хроническими заболеваниями. В структуре патологии здесь преобладают наиболее распространенные заболевания органов дыхания и кровообращения, дистрофические заболевания костно-мышечной системы, травмы, инфекционные и онкологические заболевания. Задачей диагностики здесь является разграничение нормы (варианта нормы) и патологии и возможно более точная характеристика этой патологии. В абсолютном большинстве случаев это удается сделать с помощью обычной рентгенографии и ультразвукового исследования, причем более сложных диагностических процедур не требуется. Именно поэтому количество рентгеновских и ультразвуковых исследований исчисляется миллионами, их доля в общей структуре лучевых исследований достигает 90%. В последние годы наметилась отчетливая тенденция шире использовать на этом этапе диагностики рентгеновскую компьютерную томографию. Особенно большое значение эта технология имеет в случаях неотложной диагностики. Этим объясняется появление таких аппаратов в центральных районных больницах, городских поликлиниках и больницах скорой помощи.

У небольшой части пациентов, доля которых не превышает 10 - 15%, выявленные или предполагаемые изменения внутренних органов требуют уточняющей диагностики. Она осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, таких как кардиологические, онкологические и противотуберкулезные и др. диспансеры или научно-исследовательские институты, или в специализированных отделениях многопрофильных стационаров (городских, областных, краевых и республиканских). Задачей лучевого исследования здесь является не столько выявление патологических изменений, сколько предельно точная характеристика распространенности процесса, стадии его развития, степени выраженности функциональных нарушений и, конечно, определение возможностей и вида лечения. На этом этапе доминируют наиболее сложные технологии лучевой диагностики, такие как КТ, МРТ, ангиография, радионуклидная диагностика и ПЭТ. В структуре деятельности специализированных учреждений совокупная доля этих технологий может превышать 20%. Однако в общей структуре лучевых исследований отдельной территории объем специальных исследований обычно не превышает 10%.

type: dkli00098

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ ЛЕГКИХ

В настоящее время обзорная рентгенография легких является основной методикой первичного выявления и динамического наблюдения при патологии органов дыхания. Несмотря на противоречивые представления об эффективности этой методики у пациентов с отсутствием клинической симптоматики заболевания органов дыхания, рентгенография легких в нашей стране остается обязательным диагностическим тестом при большинстве заболеваний бронхолегочной системы. В том числе при госпитализации пациента в стационар, перед хирургическим вмешательством, при динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими туберкулез органов дыхания, имеющих в анамнезе злокачественное новообразование и в некоторых других клинических ситуациях.

У больных с наличием клинических симптомов рентгенография легких обычно является первоочередным диагностическим тестом. Показанием к выполнению рентгенографии легких являются:

---клиника острого воспалительного процесса при подозрении на возникновение пневмонии;

---травма груди, сочетанные травмы нескольких анатомических областей с вовлечением грудной клетки;

---одышка при ее возникновении или немотивированном усилении;

---хронический кашель для определения причины клинической симптоматики;