Диагностический справочник терапевта - Карапата Алексей Петрович - Страница 34

Доброкачественные желтухи (гипербилирубинемии): болезнь Жильбера, синдром Дабина—Джонсона, синдром Ротора, синдром Мейленграхта.

Чаще всего не представляет больших трудностей распознавание гемолитической желтухи. Ахолурическая желтуха за счет повышения содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, анемия, микросфероцитоз и ретикулоцнтоз подтверждают диагноз. Однако следует учитывать, что при гемолитических желтухах нередко образуются камни в желчном пузыре и, следовательно, возможно присоединение механической желтухи. В отличие от первичного билиарного цирроза печени при гемолитических желтухах печень увеличена незначительно и не уплотнена.

Гораздо сложнее дифференцировать паренхиматозную и механическую желтухи. В разгаре паренхиматозной желтухи всегда имеет место внутрипеченочный холестаз вследствие закупорки мелких желчных ходов. В то же время при механической желтухе со временем повреждается печеночная паренхима (присоединяется функциональная патология). Поэтому наибольшее диагностическое значение имеет изучение функций печени в первые 10 дней заболевания; при механической желтухе они нормальны, а при паренхиматозной нарушены.

После установления характера желтухи надлежит выяснить причину. При паренхиматозной желтухе приходится дифференцировать гепатиты и цирроз печени (билиарный). «Барабанные» пальцы, сосудистые звездочки и ксантомы характерны для цирроза. Затяжная желтуха, большая плотная печень – также характерные признаки цирроза печени.

Наиболее частыми причинами механической желтухи являются камни и опухоли; к более редким относится облитерация общего желчного протока (и печеночного). Желчнокаменной желтухе предшествуют «печеночный» анамнез, болевые приступы. Желчный пузырь в данном случае не прощупывается ввиду выраженных фиброзных его изменений; пузырная точка болезненна. При раке головки поджелудочной железы часто нарушается отток панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку, в результате чего в крови может быть повышено содержание диастазы и липазы; определяется скрытая кровь в кале. Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (развернутое дуоденальное кольцо).

При ложной желтухе (например, акрихиновой) склеры не окрашены. См. также Гипербилирубинемия, Саммерскилла синдром.

ЖИВОТ ОСТРЫЙ наблюдается при остром аппендиците, остром холецистите, остром дивертикулите, перфорации желудочно-кишечного тракта, острой кишечной непроходимости, инфаркте брыжейки, разрыве паренхиматозных органов (селезенки, печени и матки при внематочной беременности), остром панкреатите, кисте яичника на ножке (при перекручивании) и ущемленной грыже.

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что в случаях разрыва паренхиматозных органов вслед за болевым синдромом развивается картина острого малокровия. При этом в первые часы количество эритроцитов и содержание гемоглобина сохраняются нормальными, пока не наступит разведение крови. В брюшной полости иногда определяется свободно перемещающаяся жидкость (кровь). Тахикардия.

Разрыв полых органов (желудка, кишечника, желчного пузыря) с самого началу проявляется «кинжальной» болью и резко выраженной мышечной защитой (живот как доска). Мышечная защита первоначально отсутствует при тромбозе брыжеечных сосудов, непроходимости кишечника, остром панкреатите; не наблюдается при почечной колике и расслаивающей аневризме аорты. Для перфорации желудка и кишечника характерны тимпанит в области печени (печень прикрыта газом) и появление газового пузыря между печенью и диафрагмой, выявляемого рентгенологически. При прободении полых органов первоначально отсутствует тахикардия, являющаяся одним из первых признаков острой кровопотери.

Явления кишечной непроходимости (рвота, задержка стула и газов) возникают с самого начала при собственно непроходимости кишечника и таких состояниях, как инфаркт брыжейки, перфорация полых органов и острый перитонит (паралич кишечника).

Коллапс характерен для инфаркта брыжейки, инвагинации кишечника, острой кровопотери и расслаивающей аневризмы аорты. Кровянистые выделения из кишечника появляются при инвагинации и инфаркте кишок. См. также Абдоминальные боли, Перитонит.

ЖИЛЬБЕРА БОЛЕЗНЬ (доброкачественная гипербилирубинемия, функциональная гипербилнрубинемия, простая семейная холемия, ретенционпая желтуха и др.) характеризуется периодическим появлением желтухи в связи с физическим перенапряжением, психической травмой, инфекцией, охлаждением, интоксикациями (алкоголь, медикаменты и др.), хирургическими вмешательствами и т. п. Гипербилирубинемия за счет свободного билирубина (непрямого по Ван-ден-Бергу); желчных пигментов в моче нет. Функциональные пробы печени не нарушены; исключение составляет только пониженная способность к связыванию билирубина с глюкуроновой кислотой. Печень и селезенка не увеличены. Гистопатологии печени не наблюдается. Заболевание имеет семейио-наследственный характер. См. также Гипербилирубинемия, Желтухи.

ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ наблюдается при диабете (сахарном), длительном белковом голодании (недоедание, поносы, протеинурия и др.), интоксикациях алкоголем, грибами, химическими веществами (фосфор, хлороформ, четыреххлористый углерод и др.) и бактериальных заболеваниях (туберкулез, хронические гнойные процессы), после болезни Боткина.

Основные проявления: увеличение и уплотнение печени при умеренной болезненности ее. Распознается при гистологическом исследовании пунктата печени. См. также Гепатиты, Цирроз печени. Туберкулез печени, Амилоидоз.

ЖОЛИ ТЕЛЬЦА – остатки ядер в дегенеративных эритроцитах. См. также Кэбота кольца.

ЗАХАРЬИНА—ГЕДА ЗОНЫ (Геда зоны) – участки болевой и температурной гиперстезии кожи при заболеваниях внутренних органов.

ЗЕРНОВАЯ ЛИХОРАДКА – кратковременное повышение температуры у лиц, занятых на обмолоте, очистке и просушивании зерна. Кроме лихорадки наблюдается острое катаральное состояние верхних дыхательных путей и бронхов. Заболевание относится к разряду аллергических и связывается с вдыханием аллергенов, в частности грибковых.

ЗИВЕ СИНДРОМ см. Крисчена—Шюллера болезнь.

ЗИВЕРТА—КАРТАГЕНЕРА СИНДРОМ: сочетание полного обратного расположения внутренних органов, бронхоэктазов и патологии верхних дыхательных путей (полипоз носа, искривление носовой перегородки, высокое небо и др.).

ЗИМНИЦКОГО ПРОБА – определение удельного веса и количества мочи каждые 3 ч на протяжении суток. Используется для выявления гипостенурни и никтурии.

ЗОБ – увеличение щитовидной железы – наблюдается при базедовой болезни, тиреоидите остром и подостром (де Кервена тиреоидит), хроническом фиброзном тиреоидите (Риделя зоб), аутоиммунном тиреоидите Хашимото, опухолях (рак, саркома, аденома), туберкулезе, сифилисе и актиноыикозе щитовидной железы. Зоб при синдромах Труэлля—Юнета и Пендреда, Эндемический зоб, Спорадический зоб.

ЗОЛЛИНГЕРА—ЭЛЛИСОНА СИНДРОМ – ульцерогенный аденоматоз поджелудочной железы, исходящий из островковых клеток Лангерганса. Характеризуется образованием язв в желудке и 12-перстной кишке, диареей и стеатореей с последующими анемией и гипокальциемией.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ см. Абрамова—Фидлера миокардит.

ИЗОСТЕНУРИЯ – удельный вес мочи, равный удельному весу плазмы (1010). Наблюдается при хронической почечной недостаточности. Выявляется пробой Зимницкого. См. также Гипосгенурия.

ИКТЕРО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЛЕПТОСПИРОЗ см. Вейля—Васильева болезнь.

ИЛЕИТ ТЕРМИНАЛЬНЫЙ (болезнь Крона). Острый протекает по типу аппендицита или язвенного колита (понос с кровью). Хронический проявляется кишечной непроходимостью. Анемия. Истощение. Может осложняться образованием наружных и внутренних свищей, перитонитом, кровотечением.

ИНСИПИДАРНЫЙ СИНДРОМ характеризуется полидипсией, полиурпей и низким удельным весом мочи (ниже 1010). Возникает в результате снижения реабсорбции воды в почечных канальцах, обусловленного недостаточной продукцией антидиуретического гормона при поражениях задней доли гипофиза. Кроме собственно несахарного диабета, встречается у больных острым лейкозом (лейкозная инфильтрация), при болезни Крисчена—Шюллера, синдромах Лоуренса—Муиа—Бидля и Шихена. См. также Диабет несахарный, Диабет несахарный нефрогенный.