Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович - Страница 73

В группу риска входят дети и пожилые люди, что связано с несформированностью или ригидностью механизмов совладания. У детей младшего возраста признаки основных симптомов, подтверждающих диагноз ПТСР, часто наиболее заметны в поведенческих проявлениях, таких как специфические травмы, которые могут возникнуть во время повторяющихся игр или на рисунках, пугающие сны без ясного содержания или ночные страхи или нехарактерная ранее импульсивность. Тем не менее дети не обязательно могут выглядеть обеспокоенными, когда говорят о своих травмирующих воспоминаниях или разыгрывают их, несмотря на существенное нарушение психосоциального функционирования и развития.

Другие проявления ПТСР у детей дошкольного возраста могут быть менее специфичными для травмы и включать как заторможенное, так и расторможенное поведение. Например, повышенная бдительность может проявляться в увеличении частоты и интенсивности вспышек гнева, проявлений страха разлуки, регрессии в навыках (например, в вербальных и туалетных навыках), детских фобиях или чрезмерном плаче. Внешнее избегание или переживание воспоминаний о травме может быть подтверждено появлением отыгрывания действием, защитных или спасательных стратегий, ограничением исследовательской деятельности или нежеланием участвовать в новых действиях и чрезмерной перестраховкой в поиске опекающего лица.

Дети более старшего возраста могут использовать обсессивную защиту в виде повторного обсуждения травмы, но аффект при этом подавляется. Они могут фантазировать на тему, что они могли бы сделать. Подростки более склонны реагировать прогулами, сексуальным поведением, делинквентностью или употреблением психоактивных веществ.

У некоторых детей и подростков ограничена способность размышлять и сообщать о внутренних состояниях. Кроме того, они могут с большей неохотой, чем взрослые, сообщать о своей реакции на травмирующие события, отрицать чувство дистресса или ужаса, связанное с повторным переживанием, но вместо этого сообщать об отсутствии аффекта или других типах сильных или подавляющих эмоций как части повторного переживания, включая те, которые не причиняют беспокойства. В таких случаях оценка симптомов должна основываться не только на самоотчетах, но и на сообщениях опекуна о наблюдаемых поведенческих симптомах, возникающих после травматических переживаний.

В подростковом возрасте нежелание использовать возможности развития (например, получить независимость от лиц, осуществляющих уход) может встречаться как признак психосоциального нарушения. Кроме того, самоповреждения или рискованное поведение (например, употребление психоактивных веществ или незащищенный секс) встречаются с повышенной частотой среди тех, кто находится на этой стадии развития.

Клиническая оценка может быть сложной у детей и подростков, когда потеря родителя или опекуна связана с травмирующим событием или вмешательством. Например, ребенок с хроническим насилием, которого увозят из дома, может уделять больше внимания потере основного попечителя, чем тем аспектам ситуации, которые можно объективно считать более угрожающими или ужасными.

У пожилых людей тяжесть симптомов ПТСР может снижаться в течение жизни, особенно это касается повторного переживания. Тем не менее избегание ситуаций, людей, действий или разговоров о событии, а также симптомов тревожного напряжения (например, сверхнастороженность), как правило, являются постоянными. Пожилые люди часто оправдывают симптомы ПТСР как нормальную часть жизни, поскольку они могут быть связаны со стыдом и страхом перед психиатрическим диагнозом.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство

Добавление комплексного ПТСР в МКБ-11 оправдано доказательствами того, что люди с этим расстройством имеют худший прогноз и эффект от различных методов лечения по сравнению людьми с ПТСР. Комплексное ПТСР заменяет перекрывающуюся категорию МКБ-10 хронического изменения личности после переживания экстремальной ситуации.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) может развиться после воздействия какого-либо события или серии событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера, чаще всего длительных или повторяющихся событий, от которых трудно или невозможно спастись (например, пытки, рабство, геноцид, продолжительное насилие в семье, многократное сексуальное или физическое насилие в детстве).

Должны быть выполнены все диагностические требования для ПТСР. Кроме того, комплексное ПТСР характеризуется следующими тяжелыми и постоянными нарушениями:

1) проблемы в регуляции аффекта;

2) представления о себе как об ослабленном, побежденном или бесполезном, сопровождаемые чувствами стыда, вины или неудачи, связанными с травмирующим событием;

3) трудности в поддержании отношений и в чувстве близости с другими.

Эти симптомы вызывают значительные нарушения в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях функционирования.

КПТСР может возникать в любом возрасте, но реакция на травмирующее событие, то есть основные элементы характерного синдрома, может проявляться по-разному в зависимости от возраста (дошкольного, школьного или юношеского). Дети и подростки более уязвимы, чем взрослые, к развитию КПТСР, когда подвергаются тяжелой, длительной травме, такой как хроническое насилие над ребенком, или участие в торговле наркотиками, или в качестве детей-солдат. Многие дети и подростки, подвергшиеся травме, подвергались множественным травмам, что увеличивает риск развития КПТСР.

Дети и подростки с КПТСР чаще, чем их сверстники, демонстрируют когнитивные трудности (например, проблемы с вниманием, планированием, организацией деятельности), которые в свою очередь могут помешать учебе и профессиональным достижениям. У детей с КПТСР проблемы регуляции аффекта и постоянные трудности в поддержании отношений могут проявляться как регрессивное, безрассудное или агрессивное поведение по отношению к себе или другим, а также как трудности, связанным со сверстниками. Кроме того, проблемы регуляции аффекта могут проявляться в виде диссоциации, подавления эмоционального опыта и выражения, а также избегания ситуаций или переживаний, которые могут вызывать эмоции, в том числе положительные.

В подростковом возрасте употребление психоактивных веществ, рискованное поведение (например, небезопасный секс, рискованное вождение, несуицидальное самоповреждение) и агрессивное поведение могут быть особенно очевидными в качестве выражений проблем нарушения регуляции и межличностных трудностей. Когда родители или опекуны являются источником травмы (например, сексуальное насилие), у детей и подростков часто развивается неорганизованный стиль привязанности, который может проявляться в непредсказуемом поведении по отношению к этим людям (например, чередование зависимости, отвержения и агрессии).

Дети и подростки с КПТСР часто сообщают о симптомах, соответствующих депрессивным расстройствам, расстройствам питания и пищевого поведения, расстройствам сна и бодрствования, синдрому дефицита внимания и гиперактивности, оппозиционно-вызывающему расстройству, расстройству поведения и диссоциации, а также тревоге разлуки. Связь травматического опыта с появлением симптомов может быть полезна при постановке дифференциального диагноза. В то же время другие психические и поведенческие расстройства также могут развиться после чрезвычайных стрессовых или травматических переживаний. Дополнительные сопутствующие диагнозы следует ставить только в том случае, если симптомы не полностью соответствуют КПТСР и выполнены все диагностические требования для каждого расстройства.

У пожилых людей в клинической картине КПТСР может преобладать тревожное избегание мыслей, чувств, воспоминаний и людей, а также тревожное возбуждение (например, усиленная реакция испуга, вегетативная гиперреактивность). Пострадавшие люди могут постоянно или временно сильно оплакивать недостатки, которые они испытывали в течение своей жизни, что может привести к сильному чувству сожаления.