Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович - Страница 196

Терапия

Больным назначают принудительное стационарное лечение литием, финлепсином, сонапаксом, бромкамфарой на фоне групповой терапии. Назначают антиандрогенные гормоны, например ципростерон-ацетат («Андрокур»), блокирующий сперматогенез и тормозящий половое влечение у мужчин. Для химической кастрации используют «Депо-Провера» и препарат «Люпрон».

При проведении психотерапии прежде всего следует помочь пациенту выделить ситуации, провоцирующие у него парафильное поведение. Обычно они связаны с переживанием чувств тревоги, гнева или печали, которые нередко бывают вызваны ударами по самооценке. Затем с помощью ролевого тренинга учат его избегать таких ситуаций или справляться с провоцирующими состояниями. Необходимо найти альтернативные способы совладания с подобными переживаниями и научить пациента справляться со своими сексуальными импульсами путем фиксации на негативных последствиях парафильного поведения и обсуждения с кем-либо пользы воздержания от подобных побуждений.

Задача аналитического лечения парафилий состоит в том, чтобы полиморфные перверсные инфантильные фантазии и опыт пациента осуществились в глубоких объектных отношениях, где соединяются нежность, эротика и агрессия и могут проявиться наиболее глубокие конфликты, связанные с эдиповой ситуацией и кастрационной тревогой. Мужчины вследствие их первоначального слияния с матерью – женщиной могут быть более склонны к бисексуальности и развитию парафилий.

У многих парафиликов в детстве матери не понимали эмоциональных потребностей своих детей. Это воспринимается мальчиком как отвержение, его психика защищается от травмы покинутости отрицанием любви. Неразрешенный эдипов комплекс приводит к идентификации с родителем противоположного пола или выбору неадекватного сексуального объекта. От травмы разлуки с матерью и страха кастрации со стороны отца защищают вуайеризм и эксгибиционизм. Педофилия и сексуальный садизм отражает потребность доминировать для компенсации своей беспомощности в период эдиповой фазы.

Следует учесть, что слишком быстрый переход аналитика к сексуальным проблемам может вызвать у парафилика реакцию полового перевозбуждения. Подобная реакция маскирует и задерживает осознание пациентом ранней травмы, в которой сексуальность является одним из основных компонентов. Поскольку в основе сексуальной аддикции обычно лежит ангедония, при аналитическом лечении нужно быть готовым к развитию депрессии из-за ослабления эротизированных защит. В этих случаях приходится временно назначать антидепрессанты.

Традиционно используются аверсивные методы. Например, пациент мастурбирует, представляя сексуально возбуждающую его сцену, до наступления эякуляции, а затем в течение часа мастурбирует с использованием парафилических фантазий, пока они не перестанут вызывать возбуждения вследствие насыщения.

Эффективен также метод маскируемой принудительной сенсибилизации, в ходе которой пациент вызывает в своем воображении сцены собственного парафилического поведения. В момент его наивысшего полового возбуждения ему дают понюхать пары вещества с сильным тошнотворным запахом с целью вызвать отвращение к этим сексуальным сценам.

Другим поведенческим методом является оргазмическая переориентация, при которой влечение переключают с необычного объекта на обычный. Так, пациент сначала обучается достигать эрекции при взгляде на фотографию предпочитаемого им объекта. Добившись эрекции, он приступает к мастурбации, глядя на фото обнаженной женщины. Когда приближается оргазм, он должен полностью сосредоточиться на обычном стимуле. Используется также тренинг по предупреждению рецидивов.

Насильники зачастую не воспринимают всерьез негативных сигналов своей жертвы. Поэтому пациентам (которые сами нередко в прошлом претерпели насилие) предлагают обратиться к собственным переживаниям и связать их с тем, что испытала жертва. Пациентов учат адекватно реагировать на негативные сигналы в ходе коммуникативного тренинга с женщинами-партнершами. Помогают им распознать их когнитивные искажения, обучают составлению самокоррекционных посланий, которые в ходе поведенческого тренинга становятся все более рефлексивными, автоматическими и способствуют нормализации сексуального поведения.

Реабилитацию несовершеннолетних сексуальных насильников ориентируют на осознание ими различий между безответственным и ответственным поведением, понимание цикла сексуального насильственного поведения, развитие сочувствия к жертвам, контроль сексуальной агрессии. Помогают пациенту преодолеть когнитивные искажения, запускающие насильственные действия; облегчают ему выражение эмоций и высказывание всего того, что накопилось в душе; обеспечивают развитие доверия; добиваются коррекции изъянов в социальных навыках. Разъясняют ему нормальные аспекты человеческой сексуальности, проводят тренинг навыков межличностного общения, обучают приемам сдерживания гнева. Клиническая иллюстрация

Иван говорит монологом, глядя только на меня и не обращая внимания на попытки Аллы вставить слово. Идеал Ивана – легкая, веселая, ироничная женщина – это Алла. Их очень возбуждает, когда он ее тискает, придушивает, шлепает, материт. Она просто тает от этого. Чтобы он кончил, она щиплет, царапает, кусает его. Он впервые дозрел до желания жениться, но Алла не верит ему. Она ревнует его к гражданской жене, так как он провел Новый год не только с детьми, но и с женой. Алла злословит про нее. Она ненавидит женщин.

Иван упрекает Аллу в том, что она продолжает жить в квартире Армена, ее бывшего мужчины, куда тот приходит. Он уже полгода живет один в большой квартире, которую снимает, чтобы жить там со своей дочерью и с Аллой и ее дочерью, и где будут жить по выходным двое других его детей. У них с Аллой боевое единоборство, в котором она боится проиграть, так как никогда не проигрывала. Алла – женщина гигантских достоинств и недостатков.

Отец Ивана очень нежно относился к сыну. Отец сказал: ты должен быть счастлив. Он обожал бокс. Иван попытался заняться боксом, но партнер жестоко избил его, и Иван оставил эту затею. Недавно он возобновил занятия боксом. Его отец был в садомазохистских отношениях со своей матерью, которую он обзывал сталинисткой, чудовищем, сухарем. Он ненавидел большевиков и был поклонником Гитлера.

Отец внушал Ивану про идеальную женщину. Папа был донжуаном. Мама перестала с ним спать, но не осуждала его. Иван был донжуаном до 37 лет, пока не погибла жена, которая села в машину с пьяным любовником. Это было самоубийство в отместку ему. Иван подавляет в себе чувство вины перед ней. После смерти жены Иван сошелся с женщиной, которая родила двух детей, и он ушел.

Для него Алла тоже смелая, но демоническая и слабая на передок. Он то и дело вскипает, в конце сессии швыряет в нее очки и говорит, что без меня избил бы. Быстро успокаивается и извиняется передо мной. Он хотел бы избавиться от своей гневливости, улучшить отношения, научиться понимать Аллу.

Алла признается, что не чувствует себя женщиной, она сильнее мужчин. В семье Аллы мужчины активные и состоятельные. Мать Аллы открыто доминирует. Она вышла на работу, когда Алле было два месяца. Родители боялись, что она вырастет эгоисткой, так как она единственный ребенок. Они никогда не хвалили ее.

Алла считает Ивана смелым, но опасным. У него яркий характер, но он невыносимо капризен. Ее идеал должен быть еще более умным и ярким, а главное – высоко моральным. Иван часто бросал гражданскую жену с детьми, изменял ей, а та ведет себя с ним как властная мать. Летом она выгнала его, переписав дом на себя с двумя детьми. Неожиданно для Аллы Иван встречал Новый год с детьми, у жены. Но дети ночью легли спать, а он остался с женой. Он хочет вернуться к ней?

Алла от случайной связи родила сына, который не разговаривает и отстает в физическом развитии. Он живет у матери Аллы. Армен усыновил его и дал свою фамилию. Алла упрекает Ивана, что он силой отнял у нее ключи от квартиры Армена. В квартире, которую снял для них Иван, будет жить его мать и избалованная ею его дочь от первого брака. Алла предпочла бы расстаться с ним.