Справочник по профилактике и лечению COVID-19 - Тинбо Лян - Страница 8

• Поздняя стадия: индекс оксигенации <60 мм рт. ст.; комплаентность дыхательной системы <15 мл/ Н2О; диффузная консолидация обоих легких, требующая применения ЭКМО; или недостаточность других жизненно важных органов. Риск летального исхода значительно повышается.

VI. Противовирусная терапия для своевременного устранения возбудителей

Раннее противовирусное лечение может снизить частоту развития тяжелых и критических форм заболевания. Несмотря на отсутствие клинических доказательств эффективности противовирусных препаратов, в настоящее время одобрены противовирусные стратегии, основанные на характеристиках 8АК-СоУ-2, в соответствии с протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.

1 Противовирусное лечение

В ФАМЗУ в качестве основного режима применяли лопинавир/ритонавир (2 капсулы, каждые 12 ч) в сочетании с арбидолом (200 мг каждые 12 ч). Из опыта лечения 49 пациентов в нашей больнице среднее время до получения отрицательного результата теста на вирусную нуклеиновую кислоту в первый раз составило 12 дней (95 % СI: 8-15 дней). Длительность отрицательного результата теста на нуклеиновую кислоту (отрицательного более 2 раз подряд с интервалами >24 ч) составила 13,5 суток (95 % СI: 9.5-17.5 дней).

Если основной режим не эффективен, то хлорохинфосфат можно применять у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет (вес >50 кг: 500 мг ставки; вес <50 кг: 500 мг ставки в течение первых двух дней, 500 мг в сутки в течение следующих пяти дней).

Интерфероновая ингаляция рекомендуется в протоколах диагностики и лечения COVID-19. Мы рекомендуем проводить его в палатах с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначения из-за возможности передачи аэрозоля.

Дарунавир / кобицистат обладает определенной степенью противовирусной активности в тесте подавления вирусов in vitro, основанном на опыте лечения больных СПИДом, и побочные эффекты относительно слабы. Для пациентов, которые имеют непереносимость лопинавира/ ритонавира, дарунавира/ кобицистата (1 таблетка в сутки) или фавипиравира (начальная доза 1600 мг с последующим 600 мг 2 р/с) является альтернативным вариантом после этического рассмотрения. Одновременное применение трех и более противовирусных препаратов не рекомендуется.

2 Курс лечения

Курс лечения хлорохинофосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует прекратить, если результаты анализа на нуклеиновую кислоту из образцов мокроты остаются отрицательными более 3 раз.

VII. Противоударное и анти-гипоксемийное лечение

Во время прогрессирования от тяжелой до критической стадии заболевания у пациентов может развиться тяжелая гипоксемия, цитокиновый каскад и тяжелые инфекции, которые могут перерасти в шок, нарушения тканевой перфузии и даже полиорганную недостаточность. Лечение направлено на удаление стимулов и восстановление жидкости. Искусственная система поддержки печени (ALSS) и очищение крови могут эффективно уменьшить воспалительные медиаторы и каскад цитокинов и предотвратить возникновение шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома.

1 Применение глюкокортикоидов при необходимости

Целесообразное и краткосрочное применение кортикостероидов для ингибирования цитокинового каскада и предотвращения прогрессирования заболевания должно быть рассмотрено у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 как можно раньше. Однако следует избегать высоких доз глюкокортикоидов из-за нежелательных явлений и осложнений.

1.1 Показания к применению кортикостероидов

① для тех, кто находится в тяжелой и критической стадии заболевания;

② для тех, кто имеет стойкую высокую температуру (температура выше 39 °C);

③ для тех, чья компьютерная томография (КТ) продемонстрировала пятнистое затухание грунтового стекла или задействованы более чем 30 % легких;

④ для тех, у кого КТ продемонстрировала быстрое прогрессирование (более 50 % площади вовлеченных в легочную КТ изображений в течение 48 часов);

⑤ для тех, чей IL-6 выше > 5 ULN.

1.2 Применение кортикостероидов

Рекомендуется начальный рутинный прием метилпреднизолона в дозе 0,75—1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (почти 40 мг один или два раза в день). Однако метилпреднизолон в дозе 40 мг каждые 12 ч можно рассматривать для пациентов с понижающейся температурой тела или для пациентов со значительно повышенными цитокинами при рутинных дозах стероида. Даже метилпреднизолон в дозе 40 мг-80 мг каждые 2 ч можно рассматривать в критических случаях. Внимательно контролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, режим работы крови, С-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2–3 дня во время лечения по мере необходимости. Дозировка метилпреднизолона должна быть уменьшена вдвое каждые 3–5 дней, если состояние здоровья пациентов улучшается, температура тела нормализуется или вовлеченные поражения на КТ значительно всасываются. Пероральный метилпреднизолон (Медрол) рекомендуется принимать один раз в сутки при снижении внутривенной дозы до 20 мг в сутки. Курс лечения кортикостероидами не определен; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кортикостероидами, когда пациенты почти выздоровели.

1.3 Особое внимание во время лечения

① скрининг туберкулеза с помощью анализа на Т-пятно, HBV и HCV с помощью анализа на антитела следует проводить до начала терапии кортикостероидами;

② ингибиторы протонной помпы могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений;

③ необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. При необходимости повышенный уровень глюкозы в крови следует лечить инсулином;

④ низкий уровень калия в сыворотке крови должен быть скорректирован;

⑤ функция печени должна тщательно контролироваться;

⑥ традиционная китайская фитотерапия может быть рассмотрена для пациентов которые потеют;

⑦ седативно-снотворные препараты могут быть временно назначены пациентам с нарушением сна.

2 Лечение искусственной поддержкой печени для подавления цитокинового каскада

Искусственная система поддержки печени (ALSS) может проводить плазмообмен, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболические вещества малой или средней молекулярной массы. Он также может обеспечить сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, сбалансированный объем жидкости, электролиты и кислотно-щелочное соотношение, а также проявлять антицитокиновые бури, шок, воспаление легких и др. При этом он также может помочь улучшить функции многих органов, включая печень и почки. Таким образом, он может повысить успех лечения и снизить смертность тяжелых пациентов.

2.1 Показания к применению ALSS

① уровень сывороточного воспалительного индикатора (например, IL-6) повышается до > 5 локтевых суставов, или скорость повышения составляет > 1 раза в сутки;

② вовлеченная область легочной КТ или рентгеновских изображений >10 % прогрессирования в сутки;

③ искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний. Встречи с пациентами Ф + @, или встречи с пациентами ©.

2.2 Противопоказания

Абсолютных противопоказаний при лечении тяжелобольных нет. Однако ALSS следует избегать в следующих ситуациях:

① Тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

② Те, у кого сильная аллергия на компоненты крови или препараты, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;