Справочник по профилактике и лечению COVID-19 - Тинбо Лян - Страница 12

(3) Настройка продувочного газа в режиме V-А должна обеспечить значение pH кровотока на выходе из оксигенаторной мембраны в 7.35 -7.45.

6 Анти-коагуляция и профилактика кровотечений

(1) Для пациентов без активного кровотечения, без висцерального кровотечения и с количеством тромбоцитов> 50x109 / л рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 50 ед / кг.

(2) Для пациентов с осложнениями в виде кровотечений или с количеством тромбоцитов <50x09 / л, рекомендуемая начальная дозировка гепарина составляет 25 ед / кг.

(3) Активированное частичное время тромбопластина (аРРТ). составляющее 40–60 с. предлагается в качестве целевой поддерживающей дозы антикоагулянтов. Тенденция изменения О-димера должна рассматриваться одновременно

(4) Использование без гепарина может осуществляться при следующих обстоятельствах: ЭКМО поддержка должна продолжаться, но существует смертельное кровотечение или активное кровотечение, которое необходимо контролировать; петля, полностью покрытая гепарином и катетеризация с кровотоком > 3 л / мин. Рекомендуемое время работы <24 часа. Должны быть подготовлены запасные устройства и расходные материалы.

(5) Гепариновая устойчивость При некоторых условиях применения гепарина аРТТ не может достичь стандарта, и происходит свертывание крови. В этом случае необходимо контролировать активность плазменного антитромбина III (АТIII). Если эта активность снижается, необходимо добавить свежезамороженную плазму для восстановления чувствительности к гепарину.

(6) Гепарин-индуцированная тромбопения (HIT). При возникновении HIT мы рекомендуем провести плазмообменную терапию, или заменить гепарин на аргатробан.

7 Отлучение от ЭКМО и механической вентиляции

(1) Если пациент, который получает лечение V–V ЭКМО в сочетании с искусственной вентиляцией, удовлетворяет условию использования ЭКМО в состоянии бодрствования, мы рекомендуем сначала попытаться удалить искусственные дыхательные пути, если только пациент не имеет осложнений, связанных с ЭКМО, или ожидаемое время удаления всех вспомогательных машин составляет менее 48 часов.

(2) У пациентов с избыточной секрецией дыхательных путей, которым необходимо частое искусственное очищающее отсасывание, которым, как ожидается, будет необходима долгосрочная поддерживающая механическая вентиляция, которые удовлетворяет условиям РаО2 / FiО2> 150 мм рт. ст. и времени> 48 ч, у которых снимки легких меняется в лучшую сторону, и у которых контролировались повреждения, связанные с давлением механической вентиляции, ЭКМО поддержка может быть снята. Не рекомендуется сохранять ЭКМО интубацию.

XI. Лечение пациентов с COVID-19 плазмой реконвалесцентов

С момента, когда Беринг и Китасато сообщили о терапевтических эффектах дифтерийной антитоксиновой плазмы в 1891 г., плазменная терапия стала важным средством иммунотерапии возбудителей острых инфекционных заболеваний. Данное новое инфекционное заболевание быстро прогрессирует у тяжелых и критически больных пациентов. На ранней стадии патогены непосредственно повреждают целевые органы, а затем приводят к серьезным иммунопатологическим повреждениям. Пассивные иммунные антитела могут эффективно и непосредственно нейтрализовать патогенные микроорганизмы, что уменьшает повреждение целевых органов, и затем блокирует последующие иммунопатологические повреждения. Во время многочисленных глобальных пандемических вспышек ВОЗ также подчеркивала, что «реконвалесцентная плазма — это один из наиболее рекомендуемых потенциальных методов лечения, и он использовался во время других эпидемических вспышек». После вспышки COVID-19 начальная смертность была довольно высокой из-за отсутствия специфических и эффективных методов лечения. Поскольку уровень смертности является важным показателем, который волнует общественность, во избежание паники среди населения, клиническое лечение, которое может эффективно снизить уровень смертности в критических случаях, является ключевым. Как провинциальная больница в провинции Чжэцзян, мы несем ответственность за лечение пациентов из Ханчжоу и критически больных пациентов из данной провинции. В нашей больнице много потенциальных выздоравливающих доноров плазмы, и критически больных пациентов, которые нуждаются в лечении ею.

1 Забор плазмы

В дополнение к общим требованиям к донорству крови и методикам, следует отметить следующие детали

1.1 Доноры

По крайней мере, через две недели после выздоровления и выписки (тест на наличие нуклеиновых кислот в образце, взятом из нижних дыхательных путей, остается отрицательным в течение нескольких дней). 18< Возраст < 55. Масса тела> 50 кг (для мужчин) или> 45 кг (для женщин). По крайней мере, одна неделя с момента последнего использования глюкокортикоидов. Более двух недель с момента последнего донорства крови.

1.2 Метод забора

Плазмаферез, 200–400 мл каждый раз (на основании медицинской консультации).

1.3 Исследование после забора

В дополнение к общему качественному анализу и исследования на заболевания, передающиеся через кровь, образцы крови должны быть проверены на: (1) Исследование на нуклеиновое кислоты SARS-CoV-2;

(2) 160-кратное разведение для качественного исследования по определению специфических IgG и IgM для SARS-CoV-2; или 320-кратное разведение для качественного теста обнаружения цельных антител. При возможности рекомендуется сохранять > 3 мл плазмы для экспериментов по нейтрализации вируса.

Следует отметить следующее. При сравнении титра нейтрализации вируса и количественного люминесцентного определения антител IgG, мы обнаружили, что представленное обнаружение специфических IgG антител против SARS-CoV-2 не полностью демонстрирует фактическую способность плазмы нейтрализовать вирус. Поэтому мы предложили в качестве первого варианта тест на нейтрализацию вируса, или общий уровень антител при 320-кратном разведении плазмы.

2 Клиническое использование плазмы реконвалесцентов

2.1 Показания к применению

(1) Тяжелые или критически больные пациенты с СОVID-19, которые дали положительный результат при исследовании дыхательных путей;

(2) Пациенты с COVID-19, которые не являются тяжелыми или критическими, но находятся в состоянии подавления иммунитета; или имеют низкие значения СТ при исследовании нуклеиновой кислоты вируса, но с быстрым прогрессированием заболевания в легких.

Примечание: В принципе, реконвалесцентная плазма не должна использоваться у пациентов с COVID-19, у которых течение заболевания превышает три недели. Однако в клинических применениях мы обнаружили, что терапия плазмой реконвалесцентов эффективна для пациентов с течением заболевания, превышающим три недели, и у которых при исследовании образцов из дыхательных путей постоянно обнаруживается нуклеиновая кислота вирусов. Это может ускорить очищение от вируса, увеличить количество лимфоцитов и клеток-киллеров в плазме, снизить уровень молочной кислоты в плазме и улучшить функции почек.

2.2 Противопоказание

(1) Наличие в анамнезе аллергии на плазму, цитрат натрия и метиленовый синий;

(2) Для пациентов с аутоиммунными заболеваниями в анамнезе или селективным дефицитом IgA применение плазмы реконвалесцентов должно оцениваться врачами с осторожностью.

2.3 План введения. Как правило, дозировка при терапии плазмой реконвалесцентов составляет 5400 мл на одну инфузию, или > 200 мл на инфузию для нескольких инфузий.