Гемодинамика для клинициста - Антонов Александр Викторович "Greenders13" - Страница 4

а) при диагностированной гиповолемии – увеличение объема крови;

б) при диагностированной гипоинотропии – положительные инотропные средства;

в) при диагностированной гипервазотонии – сосудорасширяющие средства.

Воздействие на регулятор перфузии:

при диагностированной гипохронотропии – положительные хронотропные средства.

Нормализация содержания гемоглобина в крови:

при диагностированной гемодилюции – переливание отмытых эритроцитов.

Из формулы (3.5) видно, что СИ – единственный динамично изменяющийся показатель, определяющий DО2I. СИ, как известно, прямо пропорционален ударному индексу (УИ) и числу сердечных сокращений (ЧСС):

CИ = (УИ * ЧСС)/1000 (л/м2/уд.)                              (3.7)

УИ – это индексированный пульсовой показатель кровотока (в отличие от СИ – минутного показателя). Тогда, учитывая предыдущие расчеты, при принятом среднем ЧСС = 72 уд/мин., у здорового взрослого в спокойном состоянии

УИ = 3,9/72*1000=54 (мл/м2/уд.)                              (3.7а)

У здоровых молодых взрослых во время интенсивной физической нагрузки СИ может возрастать в 5 раз, то есть доходить до 18 л/мин./м2. Троекратное увеличение СИ обеспечивается хронотропно за счет нарастания ЧСС (в среднем от 60 до 180 уд./мин.), а остальное увеличение СИ происходит за счет нарастания УИ (рис.3.2) [3], то есть, максимальный УИ может быть 100 мл/м2/уд., после чего увеличение УИ останавливается и человеческое сердце превращается в насос с постоянным ударным объемом (УО):

УО = УИ * ППТ (мл/уд.)                                    (3.8)

Причем УИ может увеличиваться только когда ЧСС не выше 120 уд./мин. [3]. Увеличение УИ происходит за счет совместного приращения внутрисосудистого объема крови (волемии) и сократительной функции миокарда (инотропии), а также снижения периферического сосудистого сопротивления [4]. Сердце, таким образом, представляет собой пульсовой насос, способный изменять как частоту сокращений (ЧСС) так и объем пульсового выброса (УО).

Рис.3.2. Увеличение УИ и СИ как функция ЧСС в ответ на возрастание

потребности в кислороде [3].

3.1. Критерии выживаемости в раннем послеоперационном периоде.

В 1985 г. группа калифорнийских ученых изучала ретроспективно связь между выживаемостью пациентов после больших хирургических операций и различными показателями гемодинамики, полученными во время послеоперационного периода с помощью обширного инвазивного мониторинга [5]. Графики этого исследования, представленные на рис.3.3, показывают, что только два параметра [индекс доставки кислорода (DО2I) и пульсовой индекс работы левого желудочка (ПИРЛЖ)] строго коррелируют с выживаемостью. Также выживаемость пациентов прямо пропорционально увеличивается с нарастанием индекса потребления кислорода (VО2I), но ни как не коррелирует с ЧСС. Это исследование позволило обнаружить временной интервал выживаемости – первые 36 часов после операции. Если в течение него поддерживать DО2I и УИРЛЖ выше, обнаруженного в исследовании, порога выживаемости, то обеспечивается 100% выживаемость.

Врачам и физиологам более известен минутный индекс работы левого желудочка (МИРЛЖ), который показывает количество физической работы левого желудочка за одну минуту по поднятию давления крови от уровня ДЗЛА до АДср. из расчета на единицу ППТ:

МИРЛЖ = 0,0144 * (АДср. – ДЗЛА) * СИ (кг*м/м2/мин)      (3.9)

Ударный индекс работы левого желудочка (УИРЛЖ) показывает количество физической работы левого желудочка за период одного сердечного цикла по поднятию давления крови от уровня ДЗЛА до АДср. из расчета на единицу ППТ и определяется как:

УИРЛЖ = 0,0144 * (АДср. – ДЗЛА) * УИ (г*м/м2)            (3.10)

где: АДср. – среднее артериальное давление, ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, которое для неинвазивных методов исследования принимают постоянно равным 6 мм рт.ст., СИ – сердечный индекс, УИ – ударный индекс.

Физиологически МИРЛЖ и УИРЛЖ прямо пропорциональны способности миокарда усваивать кислород.

Основной вывод Shoemaker с соавторами [5] такой – чтобы обеспечить 100% выживаемость после тяжелых хирургических операций необходимо поддерживать первые 36 часов после операции два интегральных гемодинамических параметра на уровнях выше порога выживаемости:

DО2I 700 мл/мин/м2                        (3.11)

УИРЛЖ 70 г*м/м2                        (3.12)

Если вычислить УИРЛЖ, подставляя нормальные средние значения параметров, входящих в формулу (3.10), то получим средний показатель:

УИРЛЖ = 0,0144*(92 – 6) * 54 = 67 (г*м/м2)      (3.10а)

Рис.3.3. Выживаемость пациентов после тяжелой хирургической операции

как функция индекса доставки кислорода (DО2I), ударного индекса работы левого желудочка       (УИРЛЖ), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и индекса потребления кислорода (VО2I) [5].

Таким образом, взяв за исходные данные показатели МОК (0,1 л/мин./кг) и ЧСС (72 уд/мин.), мы вычислили средние гемодинамические показатели у здорового взрослого при росте 170 см и весе 70 кг в спокойном состоянии в положении на спине, два из которых оказались очень близки параметрам выживаемости, обнаруженным Shoemaker с соавторами [5] (таблица № 3.1).

Таблица № 3.1

Сравнительная таблица средних гемодинамических параметров и порога выживаемости после тяжелой хирургической операции

Показатель

Средняя величина

(Антонов)

Порог выживаемости

(Shoemaker, et al.)

DО2I (мл/мин/м2)

714

700

ПИРЛЖ (г*м/м2)

67

70

Обозначенные величины (3.11) и (3.12) порога выживаемости [5] на первый взгляд кажутся высоко поднятым средним уровнем принятой во всем мире нормы. Но если посмотреть на это в сравнении с нормальными средними показателями гемодинамики, вычисленными нами, взяв за отправную точку МОК (0,1 л/мин./кг), то оказывается, что порог выживаемости, совпадает со средней величиной нормы. При таких величинах DО2I и УИРЛЖ все органы получают адекватное кровоснабжение.

Если у хирургического пациента с некомпрометированной гемодинамикой в раннем послеоперационном периоде сохраняется нормальный уровень всех гемодинамических регуляторов (нормоволемия, нормоинотропия, нормовазотония) и регулятора перфузионного кровотока (нормохронотропия), то все органы получают адекватное кровоснабжение, как перед операцией. И этого нормального уровня оказывается достаточно для дополнительной доставки кислорода к хирургической ране, обеспечивая ее полноценное заживление. Такой пациент не умирает.