Общая психопаталогия - Ясперс Карл Теодор - Страница 326

Цели должны быть желанными. К целенаправленному поведению должно склонять нечто принудительное, непререкаемое и неизбежное: авторитарное требование, беспрекословный приказ; в некоторых случаях бывает достаточно грубого окрика, выговора.

Содержание символов как первообразов, то есть мировоззренческое содержание, должно обладать качеством субстанциального присутствия, чтобы в него можно было поверить. Особого рода удовлетворение, проистекающее из открытия реально сущего, укрепляет в больном осознание некоей основы, формирующей его внутреннюю установку и жизненную позицию. Терапевт, действующий в этом направлении, становится возвестителем веры.

Если больному даются советы относительно того, как следует рассматривать реальную ситуацию, свой собственный мир и себя самого, важно добиться от него решительных «да» и «нет». Знание само по себе недостаточно; у больного должно выработаться определенное видение вещей и — в случае, если ему удается справиться с ними, — способность распознавать их и брать их на себя. Личная ответственность играет решающую роль в определении того, что человек ассимилирует и что он отвергает. Экзистенциальное решение в конечном счете определяет, каким будет жизненный путь данного человека. Принять такое решение вместо больного не может никакой психотерапевт. В процессе своего общения с больным он способен в лучшем случае выявить те возможности. которые могли бы сообщить непредсказуемый импульс для пробуждения.

Врач в «Макбете» просто выражает суровую правду, когда на вопрос Макбета о состоянии жены («Ну как больная, доктор?») отвечает:

Врач. Государь,

Она не так больна, как вихрь видений

Расстраивает мир ее души.

Макбет. Избавь ее от этого. Придумай,

Как удалить из памяти следы

Гнездящейся печали, чтоб в сознанье

Стереть воспоминаний письмена

И средствами, дающими забвенье,

Освободить истерзанную грудь

От засоряющих ее придатков.

Врач. Тут должен сам больной себе помочь.

В. Шекспир. «Макбет», действие 5. сцена 3, перевод Б. Пастернака.

(г) Госпитализация и стационарное лечение

Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.

Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.

Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, врач принимает решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.

Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем, он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:

1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семьей

2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.

3. При хронических состояниях задача врача заключается в том, чтобы по возможности уберечь психическую жизнь больного от влияний среды. В прежние времена, когда больных заковывали в цепи и держали взаперти, у них развивались состояния тяжелейшей деменции. они становились похожи на хищных зверей, их поведение приобретало гротескные, нелепые формы. Ничего подобного не происходит в тех случаях, когда сохранным психическим функциям больного предоставляется возможность действовать. В настоящее время больные много работают; главным образом они занимаются земледелием и ремеслами. Создаются специальные колонии, в которых пациенты даже на последних, необратимых и несовместимых с социальной жизнью стадиях болезни могут вести выносимое и к тому же полезное существование. Можно сказать, что такие пациенты «нормально» живут в пределах своих психических возможностей и уже не впадают в те крайние состояния, которые были столь обычны в прежние времена и которые для непрофессионала являют наиболее типичную картину умственного помешательства. Шюле говорил: «Главное достоинство психиатрической лечебницы заключается не в том, как в ней лечат излечимое, а в том, как в ней умеют стимулировать дух и поддерживать бодрость у тех, кого исцелить нельзя». К трудовой терапии нужно относиться как к чему-то крайне важному. Недаром говорят, что благодаря труду у человека возникает цель в этом мире и развивается чувство ответственности. Труд способствует развитию самосознания и упорядочивает беспокойные порывы больного: благодаря труду организуются необходимые торможения и больной не замыкается в себе (Ницше [Nitsche]).

4. Клези разработал и успешно применял специальные меры, направленные на то, чтобы вывести больных из длительной изоляции, сделать их более доступными, высвободить заблокированные элементы психики, внести изменения в состояние, на первый взгляд абсолютно безнадежное и необратимое. Главное при этом — дать больному некий новый стимул. Так, кататоническое торможение удается снять благодаря неожиданным ситуациям, способным вызвать удивление. Успешным оказался также метод длительного наркоза.

В применении к душевнобольным в узком смысле никакая интенсивная психотерапия невозможна. Мы вынуждены ограничиваться гуманным уходом за больными и теми приемами, которые были столь образцово разработаны в трудах Клези. В то же время нам важно помнить, что у больных с острыми психозами, которые кажутся абсолютно недоступными и полностью замкнувшимися в себе, может сохраняться исключительная чуткость и восприимчивость. С другой стороны, во множестве других случаев безразличие больных бывает столь велико, что любой психический контакт оказывается иллюзорным, а любая попытка дружественного сближения — тщетной. Для таких случаев психотерапия непригодна, а попытки во что бы то ни стало прибегнуть к ней — смехотворны.

5. Часто бывает сложно определить момент выписки из больницы. Как ни странно, при шизофрении ранняя выписка иногда приводит к хорошему результату, который, однако, едва ли предсказуем заранее. Особого рода опасность связана с выздоравливающими меланхоликами: больные могут казаться совершенно здоровыми, вести себя с напускной веселостью и настаивать на выписке ради того. чтобы, оказавшись за стенами лечебного заведения, тут же покончить с собой.