Общая психопаталогия - Ясперс Карл Теодор - Страница 306

В настоящее время психиатры рассматривают здоровье как способность реализовать «естественный и врожденный потенциал человеческого призвания» (фон Вайцзеккер). Вообще говоря, было бы неплохо прояснить, что в данном случае имеется в виду. Другие формулировки Аналогичного рода: здоровье — это обретение человеком своей самости, реализация «Я», полноценная и гармоничная включенность в сообщество людей.

Этим определениям здоровья соответствуют различные представления о болезни. Болезнь понимается как: (1) распад на противоположности, разорванность противоположностей, дисгармония сил, (2) аффект и его следствия; (3) своего рода «обман», например, «уход в болезнь», «уклонение», способ «укрыться». Последнее определение болезни как «укрытия» обсуждалось особенно активно. Фон Вайцзеккер пишет: «Если человек, испытывающий трудности, обретает достоинство в болезни, если моральная реакция превращается в патологический симптом, возникает смысловая подмена, взывающая к нашему чувству уважения к истине и к нашей критической способности… Невротик строит себе „убежище» и выдает его, ибо не может скрыть чувство вины. Вспышки этого чувства часто приходится наблюдать и у людей, страдающих органическими заболеваниями (не невротиков). Такие люди борются сами с собой на продромальной стадии (как бы решая, поддаться болезни или нет) и на стадии выздоровления (как бы сомневаясь, не лучше ли болеть дальше)». Далее фон Вайцзеккер заявляет, что «в здоровье есть нечто от правды, а в болезни — нечто от неправды». В данной связи нельзя не вспомнить психиатров прошлого, полагавших, что невинный никогда не сходит с ума, а безумие поражает только виновного (Хайнрот) и что нравственное совершенство тождественно душевному здоровью (Гросс): если врожденное влечение к добру развивается свободно, никакое соматическое событие не в силах вызвать к жизни душевную болезнь. В том же ряду стоит и концепция Клагеса, согласно которой психопатия — это страдание, причиняемое самообманом, имеющим для данной личности жизненно важное значение.

Всему этому противостоит утверждение Ницше: «Здоровья, как такового, не существует». Напомним, что Ницше не доверял никаким однозначным, прямолинейным, оптимистическим представлениям о здоровье. Фон Вайцзеккер слегка касается парадоксальной природы понятия «болезнь», когда утверждает, что «серьезная болезнь часто означает коренной пересмотр целой эпохи в жизни человека» и, значит, в определенных контекстах может иметь «исцеляющее», «творческое» значение. Он же специально подчеркивает важность закона, согласно котором) «устранение одного зла открывает место для другого». Гармония противоположностей — это некий идеал, устанавливающий определенные границы; но это не понятие, отражающее реалии человеческого бытия. равно как и не возможность, которая могла бы стать действительностью. Атараксия и душевная удовлетворенность влекут за собой обеднение психической жизни, возникают расстройства, имеющие свою причину в чем-то недооцененном и незамеченном.

3. Структура понятия «психическая болезнь». По словам Гризингера, «безумных» как особого вида не существует. Вместо того чтобы рассматривать «психическую болезнь» обобщенно и недифференцированно, мы должны как-то структурировать это понятие. Психиатры не придают особого значения суждениям о «болезни вообще». Им приходится наблюдать разнородные факты, которые они упорядочивают согласно понятиям, отражающим реалии человеческого бытия, — например, согласно тому, имеют ли они дело с хроническим состоянием или со стадией процесса. В киниках и больницах лечится множество людей, страдания которых обусловлены не каким-либо болезненным процессом, а неблагоприятными отклонениями конституции, то есть чисто характерологическими причинами. По существу, наша наука начинается именно с «нормальной» характерологии. С того момента, как в психиатрию вошло понятие «больная личность», установление границы между «здоровым» и «больным» стало практической задачей, предусматривающей учет всех индивидуальных вариаций.

(ад) Исходные принципы определения психической болезни. Понятие «психическая болезнь» отличается от болезни в соматическом смысле прежде всего тем, что установка психически больного по отношению к своей болезни, его ощущение и осознание собственной болезни (иди его неспособность почувствовать и уяснить себе, что он болен) — это не что-то дополнительное и, при необходимости, легко поддающееся коррекции, а непременная составная часть самой болезни. Во многих случаях пациента считает больным только наблюдатель.

Наблюдатель исходит из наличия чего-то такого, что недоступно психологическому понятию — то есть либо из расстройства понятных связей под действием аномальных механизмов, либо из «помешательства», которое заключается в абсолютной некоммуникабельности и социально опасном поведении, диктуемом непонятными мотивами. В основе дифференцирующего диагноза должно лежать различение типов «непонятности»: легкие симптомы, не содержащие, с точки зрения непрофессионала, ничего болезненного, могут указывать на крайне тяжелые разрушительные процессы, тогда как серьезные на первый взгляд явления (состояния крайнего возбуждения, которые мы привыкли называть «буйством») могут быть симптомами относительно безвредной истерии.

Долькой исходит из того, что он испытывает — страдает ли он от своего собственного наличного бытия или от чего-то такого, что ощущается им как вторгшееся в его жизнь чуждое начало. Впрочем, подобное происходит со всеми людьми, главный вопрос заключается в том, владеет ли человек собой и как он может овладеть собой. С точки зрения самого заболевшего, болезнь — это отклонение от нормального хода событий, вызванное чем-то таким, что прежде в его жизни не встречалось, это появление переживаний нового типа, с совершенно незнакомым содержанием.

Если говорить об определении психической болезни, то обе изложенные здесь исходные предпосылки не могут считаться надежными. — Явления в том виде, в каком они воспринимаются изначально, не соответствуют характеру, степени тяжести, направленности болезненного процесса. Поэтому психопатолог проникает в глубь событий; для этой Цели в его распоряжении есть многообразные методы наблюдения, опыт обнаружения корреляций между различными явлениями, опыт прослеживания хода событий и т. п. В итоге мы приходим к распределению всего множества заболеваний по трем большим группам (см. главу «б» §4 главы 12).

(бб) Три способа понимания «болезни» в психиатрии. «Болезнь» определяется как: (1) соматический процесс, (2) серьезное и, возможно. имеющее какую-то (пока еще неизвестную) соматическую основу событие, которое вторглось в здоровую психическую жизнь и изменило ее. (3) вариация «человеческого», отклонившаяся весьма далеко от средних показателей, нежелательная для самого больного или для его окружения и поэтому требующая медицинского вмешательства.

1. На первый взгляд, у психиатра не должно быть сложностей с определением понятия «болезнь» во всех тех случаях, когда ему удается обнаружить лежащий в основе психического расстройства соматический процесс, объективно установить и определить его природу. Такова фундаментальная установка медицинской науки и, шире, естественных наук вообще — установка, согласно которой соматическое должно считаться единственным решающим фактором. С этой точки зрения вся психопатология сводится к выявлению соматических симптомов. Конечная цель медицинского исследования — не психология, а физиология. Как врачи, мы должны иметь дело с телом, то есть со сферой соматического. «Столкнувшись с чем-то вроде душевной болезни, мы бессильны помочь». Болезненными могут называться только такие события психической жизни, которые основаны на болезненных процессах в мозгу. Действительно, существует ряд органических мозговых заболеваний, для которых может быть обнаружена соматическая основа (иными словами, может быть выполнено основное требование соматической медицины); в этих пределах события психической жизни выступают как симптомы известного события соматической жизни индивида. Но даже здесь есть свои сложности, которые нельзя недооценивать. Органическая основа болезни известна, в лучшем случае, для четверти пациентов психиатрических лечебниц. Степень изменений мозга не обязательно соответствует глубине психического расстройства. Известны случаи тяжелых соматических расстройств, при которых у больного до последней минуты сохраняется ясность умственной и психической жизни.