Чему не учат докторов: врачебные хитрости - Соколов Андрей - Страница 18

Вы, разумеется, прекрасно понимаете, что норма для новорожденного и пенсионера будет очень отличаться. Процессы происходят с разной скоростью и интенсивностью. И даже если рассуждать с точки зрения только педиатра или только терапевта, то норма будет у разных людей разная. У двадцатилетних одна, у шестидесятилетних другая. У женщин одна, у мужчин другая. Ведь если мужчину, простите, тошнит, то мы будем, грубо говоря, думать об отравлении, инфекции или заболеваниях ЖКТ, а если тошнит женщину, то мы должны еще вспомнить про токсикоз. Если ребенок в три месяца не умеет ходить, то это норма, а если такая же ситуация в три года, то патология.

А можно еще сильнее сузить рамки сравнения. Особенно хорошо это заметно на грудничках. Если у ребенка в два месяца нет зубов — это норма, а если нет в восемь месяцев — возможна патология.

Таким образом, кроме понятия о норме, нам нужно помнить и о том, что все люди разные не только по полу, возрасту, генетическим особенностям, но и по образу жизни, питанию, месту жительства. И все это накладывает отпечаток на понятие нормы, создавая норму реакции, т. е. некую «вилку», в пределах которой нечто является нормой, и в то же время на границах «нормы реакции» появляются ранние признаки патологии. Мастерство врача состоит в том, чтобы поймать начало патологии именно на этих границах, не дав заболеванию развиться.

Ярким примером, конечно, в данном случае будет рахит. Ведь если у ребенка в шесть месяцев нет зубов, то по логике «нормы реакции», по мнению стоматологов, можно подождать еще пару месяцев, после чего проверять на рентгене, есть ли зачатки зубов. Но мы-то смотрим не на зубы, а на человека в целом. И видим у этого человечка ранние признаки рахита, например лысинку, потливость стоп, субъективно фиксируем изменения поведения. Важно помнить, что если потливость и лысинка — понятия объективные, то изменения поведения — это весьма субъективно, и мы можем впасть в ошибочное суждение.

Вы, наверное, обращали внимание и даже посмеивались «в усы» над мамами, встревоженными кряхтением или иными звуками, которые издает их ребенок. И объясняли, что это нормально, что ребенок живой, имеет право и покряхтеть, и подать голос. И что это вовсе не крик — «крик вы еще услышите, а это пока тихо». И вы, конечно, думаете, что диплом и годы практики и обучения исключают для вас подобную субъективность и ошибку? Не обольщайтесь.

Но вернемся к ребенку с отсутствием зубов в шесть месяцев и начальными признаками рахита, которые мы заметили, поскольку внимательно осмотрели ребенка и опросили маму.

Будем ли мы ждать еще два месяца, следуя стоматологическим инструкциям? Ведь мама жалуется только на отсутствие зубов. Если будем, то к восьми месяцам рахит «расцветет» и последствия его будут сопровождать ребенка всю оставшуюся жизнь.

Вы в этой ситуации представьте себе, что лет через двадцать десяток девушек, у которых вы просмотрели рахит, придут к вам со своими молодыми людьми и скажут: «Куда же ты глядел, посмотри теперь на наши ноги, а давай наши молодые люди тебе тоже ноги поправят, да и зрение исправят…»

И, честно говоря, они ведь будут правы. Поймать рахит довольно просто, если только не закрывать глаза. Да и подлечить тоже, особенно в начале. Ну а поскольку вы, к счастью, помните и ранние симптомы, и про молодых горячих парней, и про последствия рахита, то вы не будете ждать два месяца, а сразу увеличите ребенку дозу витамина D.

Вот вы и поймали болезнь на границе нормы реакции.

Однако в достаточно большом количестве случаев все не так очевидно, и врачу приходится анализировать и норму, и норму реакции гораздо глубже. Ибо если он начнет лечение здорового человека, то он нарушит заповедь «не навреди». А начать такое лечение, на самом деле, проще простого.

Вспомните про расширенные желудочки на сонограмме, на «пальцевые вдавлення» на рентгене. Уж это точно патология, и ее точно надо лечить. Вы же хорошо учились, вы же помните, какой размер у желудочков в норме, да и врач УЗИ вам напомнит.

Однако эти признаки — единственные симптомы у данного ребенка. Лечить?

И тут возникает ситуация, когда у пациента есть явные патологические изменения, но заболевания >оке нет. Вам же не придет в голову лечить рахит у тридцатилетнего человека, а все патологические изменения у него на виду — искривление ног, впалая грудная клетка, рахитические «четки». Но поезд-то ушел!

То же самое происходит и в нашем случае при расширенных желудочках. Организм ребенка справился сам. Сейчас его ничего не беспокоит. Назначение препаратов способно только повредить ему. Чтобы врачи в этом случае не бросались назначать таблетки, был даже выдуман термин «компенсированное состояние».

То есть да, вы, доктор, правы, есть изменения, их можно трактовать как патологические, но это на данный момент, а может быть, и в перспективе не угрожает ни жизни, ни здоровью, ни даже качеству жизни пациента. У пациента все компенсировано. Лечить его не нужно.

Обратите внимание, как сужаются границы для врачебного вмешательства. Как ни странно, но чем активнее развивается медицинская наука, тем меньше она вмешивается в жизнь пациента.

Далеко за примерами ходить не нужно. Раньше хирурги делали аденэктомию, тонзиллэктомию, т, е. удаляли аденоиды и гланды при первой возможности, аппендэктомию проводили в профилактических целях, ушивали грыжи у грудничков немедленно по обнаружении. Сейчас все иначе. Конечно, никаких профилактических удалений аппендикса. Иногда кажется, что хирурги ленятся, оттягивая операцию, ожидая, когда малыш сам справится с дефектом. А не справится, так подрастет — и оперировать будет проще, и перенести операцию тоже.

Хирурги как бы сами говорят себе «руки прочь, подождем». И с аденоидами, и с миндалинами, и с грыжами, и с некоторыми незначительными дефектами сердечно-сосудистой системы, вплоть до межпредсердных и межжелудочковых, и хирургов за это можно только похвалить. И терапевтам взять с них пример.

Важно также помнить, что врач не имеет на пациента никаких прав. Здоровье пациента, качество жизни, да и сама жизнь принадлежаттолькоему Если пациентхочетлечиться — нужно помочь. Если не хочет — его право.

Отдельно можно посмотреть на понятие качества жизни. Возьмем, к примеру, миопию достаточно высокой степени. Ходить в очках, да и линзы постоянно менять неудобно. И вообще, вне всякого сомнения, миопия снижает качество жизни.

И врач предлагает альтернативу — операцию.

Но что мы получим в случае операции? Первое — конечно, есть риск, что операция пройдет хуже, чем ожидалось, что успех не будет сопутствовать хирургу. Во-вторых, у операции могут быть осложнения, в-третьих, после операции образуются рубцы, которые в свою очередь тоже наложат на жизнь пациента некоторые постоянные ограничения, в-четвертых, во время операции и некоторое время после нее качество жизни пациента будет снижено.

Таким образом, вопрос о хирургическом лечении миопии для конкретного, пусть и виртуального пациента выглядит совсем не так однозначно, как кажется «издали».

И так почти с каждым заболеванием. Теперь мы понимаем, что между диагнозом и назначением лечения может лежать большая пропасть не только медицинских взглядов, но и желаний пациента.

Но вернемся к диагнозу.

Если мы внимательно посмотрим на разные возрасты пациентов педиатров, то обнаружим, что понятие нормы у детей постоянно меняется, и не только по возрасту как можно было бы предположить, но и по полу, и в этом можно элементарно убедиться, бросив беглый взгляд на центильные таблицы.

Но, может быть, со взрослыми полегче? А вот и нет, у взрослых значительно нарастают гендерные различия норм. А внутри группы «женщины» понятие нормы размывается гормональными циклами, беременностью, менопаузой.

Различается понятие нормы у молодых и пожилых. И хорошо бы, если бы это различие оставалось неизменным из десятилетия в десятилетие. Но это тоже не так. Например, раньше считалось, что цифры артериального давления с возрастом могут увеличиваться. А современный взгляд ученых состоит в том, что 120 на 80 (плюс-минус норма реакции) — норма и в двадцать лет, и в семьдесят.