Кровохарканье - Верткин Аркадий - Страница 3

От ред.: При первом визите пневмония при оценке по шкале PORT – 52 балла, что позволяет вести амбулаторно (если не считать кровохарканье, что не входит в критерии этой шкалы, так как делает сомнительным диагноз «амбулаторной» пневмонии). Выбор амоксиклава оправдан. При повторном визите более правильна смена антибиотика, так как по каким-то причинам амоксиклав не работает (резистентный возбудитель? Комбинация возбудителей? Возбудитель вида, который не чувствителен к нему? Плохо всасывается?). Сочетать амоксиклав с клацидом менее правильно, так как оставляется «неработающий» препарат, а макролид не перекрывает весь спектр возможных в данной ситуации возбудителей. Но неэффективность лечения уже – один из показаний к госпитализации. Если пациент все-таки не госпитализируется, то амбулаторно возможно назначение респираторных фторхинолонов (перекрывают наиболее частые возбудители, в том числе и резистентные к амоксиклаву.

От ред.: Плевральный выпот – патологическое накопление жидкости (транссудата или экссудата) в плевральной полости. Характер имеющегося выпота возможно достоверно определить лишь после выполнения плевральной пункции и лабораторного анализа пунктата. Принципиальной является оценка уровня ЛДГ в пунктате, что позволяет на начальном этапе дифференцировать экссудат от транссудата и конкретизировать дальнейший диагностический поиск. Подробный алгоритм диагностики при плевральном выпоте см. в приложении.

Рис. 3. Рентгенологическая картина пациента М. при первичном обращении (выпот в плевральной полости) и после дренирования плевральной полости (наличие опухоли)

Рис. 4. КТ-картина образования правого легкого с выпотом в правой плевральной полости у пациента М.

Итак, в данном клиническом примере повторяются стандартные ошибки: недооценка симптома кровохарканья, неправильная диагностика внебольничной пневмонии (диагноз пневмонии ставится при наличии пяти основных симптомов: кашель, мокрота, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке), задержка и неадекватная терапия на догоспитальном этапе.

Оба клинических примера демонстрируют лишь две причины развития кровохарканья из множества других.

Кровохарканье: что мы знаем сегодня, а что нам кажется, что знаем

Определение

Кровохарканье (hemoptysis) – это выделение крови при кашле в виде примесей в мокроте или в чистом виде в объеме, не превышающем 10–15 мл за один раз или 100 мл за 24 часа.

Важно помнить о том, что главной опасностью кровохарканья, каковы бы ни были его причины, является риск развития легочного кровотечения.

В свою очередь, эти два понятия требуют скорейшей дифференцировки при первом контакте с пациентом, предъявляющим жалобы на наличие крови в мокроте. И обусловлена такая необходимость прежде всего высоким риском развития неблагоприятных исходов, что, естественно, требует различных подходов к тактике ведения и лечения пациентов.

Как правило, кровохарканье, а тем более легочное кровотечение, практически всегда свидетельствует о наличии у пациента тяжелого заболевания, которое само по себе либо через развитие осложнений может значительно усугубить состояние пациента и даже привести к летальному исходу.

Большинство источников определяет легочное кровотечение (hemoptoe) как выделение чистой крови при кашле, как правило, в объеме более 100 мл в сутки.

Отличия кровохарканья от легочного кровотечения преимущественно количественные (более 100 мл в течение 24 часов при легочном кровотечении). Однако и по данному вопросу мнения некоторых авторов разнятся. К примеру, эксперты Европейского респираторного общества (ERS) легочное кровотечение определяют как состояние, при котором больной теряет от 200 до 1000 мл крови в течение 24 часов. Необходимо помнить, что больные, которые откашливают за сутки 600 мл крови и более, относятся к группе высокого риска. Кровопотеря 100 мл в час требует интенсивной и неотложной терапии. При массивном кровохарканье (600 мл и более за сутки) летальность достигает 50-100 %.

Дифференциальный диагноз кровохарканья

В целом заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения, можно представить в виде таблицы (табл. 1).

Таблица 1

Заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения

Примесь крови в мокроте как основная жалоба, которую могут предъявлять пациенты, не всегда служит проявлением заболеваний бронхолегочной системы. Клиническими ситуациями, требующими исключения у больных с подозрением на кровохарканье, являются:

● рвота с кровью;

● носовые кровотечения;

● кровотечения из полости рта и гортани.

В перечисленных случаях речь идет о так называемом ложном кровохарканье. Дифференциальные отличия ложного и истинного кровохарканья представлены в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика при кровохарканье

Как видно из таблицы, принципиальными факторами, требующими учета при проведении дифференциальной диагностики между ложным и истинным кровохарканьем, являются: анамнез, условия кровотечения, а также характер выделяющейся крови, наличие примесей и продолжительность кровотечения.

Так, при наличии анамнестических данных за заболевания желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения, заболевания печени, в том числе на фоне хронического алкоголизма и пр.) необходимо исключение желудочно-кишечного кровотечения. Кроме того, следует учитывать, что при ЖКК наблюдается рвота с кровью, которая имеет темный цвет, приобретая вид «кофейной гущи», а также развитие мелены. Носовое кровотечение или кровотечение из полости рта можно предположить при наличии в анамнезе заболеваний полости рта, носоглотки, в том числе злокачественных новообразований. При этом происходит откашливание скудных плевков мокроты по утрам со сгустками крови на их поверхности.