Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей - Липовецкий Борис - Страница 9

Представляет интерес публикация А. Ш. Ревишвили [и др.] (2005) о генетически детерминированных случаях удлинения интервала QТ на ЭКГ до 44 – 50 мс и более. Оказалось, что среди лиц с такими изменениями на ЭКГ внезапная сердечная смерть встречается гораздо чаще. Авторы описывают четырех больных с удлинением интервала QT, неоднократно переживших эпизоды клинической смерти и успешно реанимированных. У других больных с описанным ЭКГ-синдромом длинного QT отмечались повторные эпизоды желудочковой тахикардии или короткие приступы фибрилляции желудочков, резистентные к приему бета-адреноблокаторов. Авторы применили метод ДНК-диагностики, и в этих случаях находили мутацию определенного гена, ответственного за продолжительность QT.

Острый инфаркт миокарда. Главной острой формой ИБС, конечно, надо считать острый инфаркт миокарда. Целесообразно выделить: 1) клинический вариант острого инфаркта миокарда как первого проявления ИБС и 2) вариант острого инфаркта миокарда, развившегося на фоне давно установленного диагноза хронической ИБС. Первый вариант обычно развивается у молодых мужчин (40 – 45 лет) как «дебют» ИБС без заметного периода предвестников. До острого инфаркта миокарда эти люди считали себя вполне здоровыми, поскольку не испытывали особого дискомфорта, вели свободный образ жизни, чаще всего много курили, подчас регулярно потребляли алкоголь, выполняли физическую работу (эпизодически или даже регулярно). Лишь некоторые из них за один-два дня перед сердечным приступом отметили мимолетные неприятные ощущения в груди по типу стенокардии, которым не придали особого значения. Именно поэтому впервые возникший приступ стенокардии требует повышенного внимания и целенаправленного обследования. Такая тактика особенно необходима при появлении дискомфорта в груди по типу стенокардии у мужчин до 50 лет.

Острый период инфаркта миокарда (его клиника впервые была четко описана киевскими врачами В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско в 1909 г.) протекает тяжело, нередко осложняется аневризмой, поскольку эти больные не проходят хронического или даже подострого периода ишемии, т. е. их миокард не адаптирован к подобным неблагоприятным условиям перфузии.

В сравнительно редких случаях при остром инфаркте миокарда на следующий день после болевого приступа удается выслушать шум трения перикарда как проявление pericarditis epistenocardica.Из серьезных (фатальных) осложнений острого инфаркта миокарда необходимо назвать сердечную астму с переходом в отек легких, острую аневризму сердца с разрывом стенки, поражение сосочковой мышцы с остро развившейся недостаточностью митрального клапана и др.

В большинстве случаев острый инфаркт миокарда у молодых мужчин носит характер трансмурального, т. е. проникает сквозь всю толщу сердечной мышцы от эпикарда до эндокарда. Это находит отражение на ЭКГ в виде глубоких зубцов Q или в трансформации комплекса QRS в QS. В зависимости от локализации поражения эти изменения могут регистрироваться в I – II, aVL, V1– V4 отведениях, если это переднеперегородочный инфаркт миокарда. При инфаркте миокарда на переднебоковой стенке левого желудочка QS-комплексы или зубцы Q прослеживаются в V2– V6 отведениях ЭКГ.

Если трансмуральный инфаркт миокарда локализуется в области нижнезадней стенки левого желудочка, зубцы Q появляются во II – III, aVF отведениях, неглубокие q часто можно видеть при этом и в отведении V6. В первые 2 – 3 дня после острого сердечного приступа, наряду с зубцами Q, в тех же отведениях ЭКГ выявляется подъем сегмента ST и дискордантное смещение сегмента ST (его снижение) в некоторых других отведениях: при подъеме сегмента ST в I – II – aVL отведениях – депрессия сегмента прослеживается в III – aVF отведениях.

Острый инфаркт миокарда в области нижнезадней стенки левого желудочка чаще осложняется нарушениями сердечного ритма и атриовентрикулярной проводимости.

В дальнейшем, если не развивается аневризма, начинается закономерная «обратная» ЭКГ-динамика, которая характеризуется постепенным возвратом сегмента ST к изоэлектрическому уровню и появлением глубоких отрицательных волн T. Две недели спустя глубина этих волн T уменьшается, они становятся слабо отрицательными или изоэлектричными, через 2 – 3 мес. волны T могут приобрести характер положительных. Зубцы Q, как правило, остаются навсегда, поскольку обычно отражают наличие рубцового поля на месте перенесенного трансмурального инфаркта миокарда. Бывают редкие случаи, когда зубцы Q становятся менее выраженными и даже постепенно исчезают.

Приводим ЭКГ двух больных с острым трансмуральным инфарктом миокарда – на передней и на задней стенке левого желудочка (рис. 2 и 3).

Рис. 2. Электрокардиограммы больного Г. с острым трансмуральным инфарктом миокарда на передней стенке левого желудочка с разницей в 14 дней

Обратите внимание на две ЭКГ больного Г. (рис. 2, а и б) с интервалом в 14 дней. На первой ЭКГ (рис. 2, а) стандартные отведения мало информативны, хотя обращает на себя внимание низкий вольтаж QRS и небольшой, но отчетливый зубец q в I отведении. В aVL зубец q более выражен, причем в этом отведении регистрируется также отрицательная волна T (в отведении I волны T слабо отрицательны). Что касается сегмента ST, то лишь очень придирчивая оценка позволяет говорить о некотором его подъеме в отведениях I и aVL. В грудных отведениях V2– V3 QRS-комплекс выглядит как QS, причемвV4 виден неглубокий, но значимый зубец q. Сегмент ST косо направлен вверх и плавно переходит в крупные положительные волны T в отведениях V2– V4. ЭКГ в отведениях V5– V6 существенно не изменена, если не считать относительно низких зубцов R.

ЭКГ-картина позволяет сделать заключение об острой фазе трансмурального инфаркта миокарда на передней стенке левого желудочка.

На второй ЭКГ (рис. 2, б) того же больного, снятой через 2 недели, в I отведении появились отрицательные волны T. В отведениях V2– V4 QRS имеет вид QS. Изменилась и форма ST и T: сегмент ST приобрел выпуклую форму, особенно в отведении V4, причем волны T в этих отведениях (и в V5) стали двуфазными (особенно четко отрицательная фаза волны T проявилась в отведении V4).

Закономерная обратная динамика острого инфаркта миокарда представляется замедленной и не исключает подозрения на формирование хронической аневризмы на его месте.

История болезни больной Г-вой представлена четырьмя ЭКГ (рис. 3).

На ЭКГ от 26.03.2006 (рис. 3, а) – синусовый ритм с удлинением интервала PQ до 0,22 – 0,23 с с суправентрикулярной экстрасистолией. Видны зубцы q во II – III – aVF отведениях, там же – резко выпуклый и поднятый вверх сегмент ST, сливающийся с волной T, дискордантное смещение сегмента ST вниз в I – aVR – aVL, а также в отведениях V1 – V5. ЛишьвV6 сегмент ST поднят над изолинией. Волны T во всех грудных отведениях остаются при этом положительными.

Рис. 3. Электрокардиограммы больной Г-вой с острым трансмуральным инфарктом миокарда на задненижней стенке левого желудочка