Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей - Липовецкий Борис - Страница 4

Описаны также мутации генов, контролирующих синтез ключевых белков некоторых липопротеидов – апоВ-100 (в хромосоме 2) и апоС (в хромосоме 11), что нарушает структуру этих белков и также приводит к блокаде захвата ЛПНП, хотя сами клеточные рецепторы ЛПНП при этом не изменены (Кучинский А. И., Исаков В. А., 1992; Мандельштам М. Ю. [и др.], 1995).

Таким образом, результатом этих мутаций тоже является генетически детерминированная ГХС.

Семейные ГХС обычно передаются сыновьям и дочерям от одного из родителей, т. е. носят характер гетерозиготных (их частота – 1:500). Гораздо реже семейная ГХС наследуется от обоих родителей, т. е. носит характер гомозиготной (частота – 1:1000000). Гомозиготные ГХС протекают очень тяжело, так как уровень ХС крови в этих случаях достигает 800 – 1000 мг/дл (20 – 25 ммоль/л) и атеросклероз может бурно развиваться с самого детства. Гетерозиготные ГХС сопровождаются менее высоким уровнем ХС крови 350 – 400 мг/дл (9 – 10 ммоль/л), так что клинические проявления атеросклероза в этих случаях обычно начинаются с 30 – 35 лет, иногда и позднее (у женщин эти проявления возникают после 45 лет). При семейных формах ГХС у таких лиц уже с юношеского возраста можно уловить характерные метки: липоидные дуги роговицы, ксантелазмы, сухожильные ксантомы в области пястно-фаланговых сочленений, ахилловых сухожилий, на локтях.

Как упоминалось, семейная ГХС обычно связана с наследованием одного мутантного гена (разновидности этой мутации многочисленны), регулирующего структуру и функцию рецепторов ЛПНП. Поэтому данное заболевание определяют как моногенное и аутосомно-доминантное, т. е. один мутантный ген передается примерно половине потомков и обязательно проявляется на протяжении дальнейшей жизни высоким уровнем ХС, что может привести к осложнениям из-за атеросклеротического поражения со стороны тех или иных сосудистых областей.

Регуляция липидного метаболизма в организме осуществляется, безусловно, целым рядом генов, при этом одни гены в силу своих особенностей могут усугубить нарушения липидного обмена (зависящие от главной мутации), другие гены (бывают мутации с благоприятной для организма экспрессией) способны ослабить эти нарушения (Sing C., Moll P., 1990).

Полигенные ДЛП распространены гораздо больше, чем моногенные формы ДЛП; они связаны с особенностями структуры нескольких или многих генов, участвующих в регуляции липидного обмена, однако полная идентификация таких генетических нарушений на молекулярном уровне методически очень сложна.

Выраженность нарушений липидного метаболизма, особенно при полигенных ДЛП, кроме генетического профиля, определяется и другими факторами, с которыми сталкивается организм в течение жизни. Это особенности питания, наличие бытовых и профессиональных вредностей, сопутствующих заболеваний. Таким образом, при одном и том же генетическом дефекте клинические проявления могут иметь разную степень выраженности.

В определенных случаях – при вторичных ГЛП или ДЛП – нарушения липидного состава крови не связаны с особенностями генетики, а зависят от тех или иных заболеваний, которыми страдает больной (гипотиреоз, сахарный диабет, хронический нефрозо-нефрит, билиарный цирроз печени и др.).

1.4. Роль эндотелия в генезе атеросклероза

До 1970 – 1980 гг. эндотелий рассматривался только как слой клеток, образующий внутреннюю оболочку сосудов. Затем стало понятно, что здоровый эндотелий обладает противосвертывающими свойствами, обеспечивает нормальную циркуляцию крови, препятствует тромбообразованию (Соколов Е. И., 1987; Атеросклероз коронарных артерий и ИБС, 2004). Постепенно представления об эндотелии расширились, все большее значение стали придавать функциональному состоянию клеток, выстилающих внутренний слой сосудов, их способности продуцировать биологически активные субстанции: простациклин, оксид азота (NO), от которых зависит способность к вазодилатации. Если под влиянием каких-то причин (ГЛП, АГ) наступает дисфункция эндотелия, способность сосудов адекватно реагировать на сосудорасширяющие импульсы значительно ослабевает, ухудшается текучесть крови, нарушаются диффузия кислорода, микроциркуляция, в том числе кровоснабжение самой сосудистой стенки через систему vasa vasorum (Селезнев С. А. [и др.], 1985; Иванов С. Н., Липовецкий Б. М., 1990). Это уменьшает устойчивость эндотелия к повреждающим факторам, в том числе предрасполагает к инфильтрации в сосудистую стенку холестеринсодержащих соединений. С участием гладкомышечных клеток субэндотелия и других привлеченных клеточных элементов постепенно формируется атеросклеротическая бляшка, в избытке вырабатываются цитокины, факторы роста и другие медиаторы, определяющие характер и особенности локального воспаления.

1.5. Роль динамического равновесия между свертывающей системой крови и ее антикоагулянтными свойствами

В поддержании физиологической гемоциркуляции большая роль принадлежит равновесию между свертывающей и антисвертывающей системой крови. Активация свертываемости крови во многом зависит от эндотелия. Как только целостность внутренней оболочки сосуда нарушается или она повреждается (при эрозии бляшки или ее изъязвлении), моментально начинается адгезия тромбоцитов и их агрегация, в процессе которых пластинки деформируются. Конформация кровяных пластинок заставляет их продуцировать биологически активные вещества: тромбоксан, серотонин, адреналин. Наступает каскад коагуляции, в процессе которого надо подчеркнуть два ключевых звена: превращение протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин. Если каскад этих реакций доходит до конца, он завершается образованием тромба. Однако на многих этапах этого процесса тромбообразования возможно противодействие антикоагулянтной системы. Ключевыми участниками этой системы являются эндотелий, способный к антиагрегационной активности, ингибитор сериновых протеаз – антитромбин III, и фибринолитическая активность крови (за счет плазмина, урокиназы).

Динамический баланс между прокоагулянтной активностью и противосвертывающей системой крови способен оградить человека от целого ряда угрожающих жизни осложнений.

1.6. Состояние атеросклеротических бляшек и их влияние на течение атеросклероза

За последние 10 лет патологи внедрили новую характеристику атеросклеротических бляшек, подразделив их на стабильные (относительно спокойные) и нестабильные (опасные). Уже указывалось, что вслед за образованием в интиме холестеринового или липидного ядра развивается своеобразное асептическое воспаление, приводящее к формированию соединительнотканной капсулы. «Судьба» бляшки может сложиться по-разному. Одни бляшки надолго остаются плоскими, фиброзными, мало влияют на кровоток; другие быстро растут, занимают большую площадь, приобретают многослойность, объем, вдаются в просвет сосуда, нарушают его проходимость. Их поведение будет зависеть от интенсивности новой волны инфильтрации модифицированных ЛПНП в бляшку, от темпа пролиферации гладкомышечных клеток, миграции к этому очагу моноцитов, от прочности капсулы. Эта прочность, в частности, зависит от активности протеаз, которые выделяются моноцитами (и могут ее нарушить), и от величины липидного ядра. Чем больше ядро бляшки, чем менее прочна капсула, тем больше шансов для ее изъязвления, тем бляшка менее стабильна. Нестабильность бляшки чревата ее разрушением и попаданием ее содержимого в кровоток, эмболией, регионарным сосудистым спазмом, пристеночным или окклюзионным тромбозом (Грацианский Н. А., 1989, 1997).

В последние годы биохимики разработали методы определения высокочувствительного С-реактивного белка в плазме крови и фосфолипазы А2 [А.И.Каминный и др., 2012]. Эти показатели отражают активность воспалительного процесса в атеросклеротических бляшках, так что их высокая активность может служить предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в недалеком будущем. В связи с этим особое значение надо придавать биохимическому определению этих ферментов в плазме крови в каждодневной практике у больных с ИБС и с другими локализациями атеросклероза.