Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 35

основе вазодилататорного эффекта простациклина лежит его способность рецептор-

опосредованным путем активировать фермент NO-синтазу в клетках эндотелия. Энзим

NO-синтаза катализирует образование из L-аргинина свободного радикала окиси азота

(NO'), названного эндотелийрелаксирующим фактором. В 1998 г. за открытие этого

фактора американские ученые Роберт Фурчготт, Луис Игнарро и Ферид Мурад были удостоены

Нобелевской премии. Эндотелийрелаксирующий фактор легко диффундирует через мембраны

клеток эндотелия и достигает гладкомышечных клеток артерий, где активирует

цитоплазматический фермент гуанилатциклазу. В результате уменьшается транспорт ионов

кальция из внеклеточной среды в цитоплазму, а следовательно, уменьшается способность гладких

мышц сосудов к тоническому сокращению. Вслед за снижением тонуса артерий происходит

снижение системного артериального давления. Подобный гипотензивный эффект простациклина

можно имитировать введением в кровоток донаторов NO' (нитроглицерин и нитропруссид

натрия), которые широко применяются в клинической практике.

Важнейшим показателем сосудистого тонуса является систолическое артериальное

давление, уровень которого зависит от величины ударного объема крови левого

желудочка сердца, макси-

мальной скорости ее изгнания и растяжимости аорты. В норме систолическое

артериальное давление составляет 100-140 мм рт.ст. Диастолическое артериальное

давление определяется в первую очередь тонусом артерий мышечного типа, объемом

циркулирующей крови и в меньшей степени фракцией выброса левого желудочка. У

здоровых людей диастолическое артериальное давление колеблется в пределах 60-90 мм

рт.ст. Нормальные суточные колебания систолического артериального давления не

превышают 33 мм рт.ст., а диастолического - 10 мм рт.ст., тогда как при нарушениях

сосудистого тонуса эти амплитудные характеристики могут существенно изменяться.

Разность между систолическим и диастолическим артериальным давлением называется

пульсовым давлением.

Среди поражений сердечно-сосудистой системы воспалительной и дистрофической

природы следует особо выделить некоронарогенную патологию сердечной мышцы

неревматической этиологии (миокардиодистрофии, миокардиты, кардиомиопатии,

инфекционный эндокардит, перикардиты) и заболевания ревматической природы.

Роль наследственности и врожденных пороков развития в патогенезе сердечно-сосудистых

заболеваний в наше время заметно возросла в связи с резким увеличением числа мутагенных

факторов в быту и на производстве. Можно с сожалением констатировать, что со временем

ситуация будет еще более усугубляться. Во-первых, неизбежно будут усиливаться техногенные

воздействия на организм. Во-вторых, мутантные гены будут сохраняться в популяции в связи с

успехами современной медицины, позволяющей спасти жизнь пациентам с генетической

патологией. Среди причин врожденных пороков сердца можно выделить следующие: 1) хромосомные нарушения (аберрации); 2) мутация одного гена (частота - 2-3%); 3) факторы, вызывающие нарушения эмбрионального развития (алкоголизм родителей, краснуха,

лекарственные препараты и др.) - 1-2%; 4) полигенно-мультифакториальное наследование - 90%

случаев.

Существует более 38 различных врожденных пороков сердца, например дефект

межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый

атриовентрикулярный канал, открытый артериальный проток, тетрада Фалло, коарктация

аорты, аномальный дренаж легочных вен, трехпредсердное сердце, синдром гипоплазии

левого желудочка и др.

15.2. СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ

Можно выделить две основные группы сосудистых нарушений. Одна группа нарушений

реализуется в изменении нормальной структуры сосудистой стенки различного генеза.

Это могут быть дефекты развития сосудов, воспалительные, склеротические процессы в

стенке сосудов. Вторая большая группа нарушений связана с изменением тонуса

сосудов.

Классификация нарушений тонуса сосудов. В настоящее время различают два

состояния, касающиеся изменения сосудистого тонуса:

1. Повышение тонуса сосудов - гипертензия, или гипертония.

2. Снижение тонуса сосудов - гипотензия (гипотония, или сосудистая

недостаточность).

15.2.1. Артериальные гипертензии

Артериальная гипертензия - повышение внутрисосудистого давления в артериях

большого круга кровообращения. Возникает в результате усиления работы сердца, увеличения периферического сопротивления или сочетания этих факторов. По данным

комитета экспертов ВОЗ, артериальная гипертензия встречается у 15-25% взрослого

населения, частота ее увеличивается с возрастом и регистрируется более чем у 50% людей

старше 65 лет.

Артериальная гипертензия длительное время протекает без явных клинических симптомов.

Однако достаточно скоро она может привести к возникновению острых нарушений мозгового

кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ишемический или геморрагический инсульт) и развитию гипертрофии миокарда. Кроме того, артериальная гипертензия является фактором

риска атеросклероза и возникновения инфаркта миокарда.

По своему происхождению артериальная гипертензия бывает первичной и вторичной.

Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) - это стойкое

повышение артериального давления, не связанное с органическим поражением

органов и систем, регулирующих сосудистый тонус. Распространенным названием

первичной артериальной гипертензии является термин «эссенциальная гипертония», что

означает неясность ее этиологии. На долю гипертонической болезни приходится 90-95%

общего числа артериальных гипертензий.

Вторичная артериальная гипертензия - это повышение артериального давления, представляющее собой лишь симптом другого диагностически подтвержденного

заболевания (гломерулонефрит, стеноз почечных артерий, опухоль гипофиза или

надпочечников и т.д.). В связи с этим вторичная гипертензия называется еще

симптоматической. На долю подобного рода нарушений сосудистого тонуса приходится

в среднем 5-10%. Различают эндокринную, нефрогенную, гемодинамическую,

нейрогенную и лекарственную симптоматические гипертонии.

Симптоматические артериальные гипертензии

Нефрогенные артериальные гипертензии. Возникают при врожденных или приобретенных

заболеваниях почек (аномалии развития, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.),

сопровождающихся расстройствами регионарного кровообращения (вазоренальная или

реноваскулярная артериальная гипертензия) и поражением почечной паренхимы

(ренопаренхиматозная или ренопривная артериальная гипертензия). Нарушения внутрипочечного

кровотока вызывают ишемию почек, которая выступает в роли «пускового механизма», активирующего секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА). Следует отметить, что

нарушение функции этой системы в большей степени характерно для вазоренальной

(симптоматической) артериальной гипертензии, хотя и при эссенциальной гипертонии ренин-

ангиотензин-альдостероновая система (РААС) активно вовлекается в патогенетическую цепь

стойкого повышения артериального тонуса.

Ренин поступает в кровь и вызывает энзиматическое расщепление плазменного белка

ангиотензиногена, относящегося к а2-глобулинам. В результате этого образуется

декапептид ангиотензин-I, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента

(ангиотензинконвертаза) переходит в октапептид ангиотензин-II, представляющий собой

один из самых сильных вазоконстрикторов. Надо особо отметить, что ангиотензин-II вызывает стойкое и длительное повышение артериального давления, что связано с его