Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. - Страница 25

комплемента. Все эти энзимы обычно активируются при различных повреждающих

воздействиях.

14.5. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ И

СИНДРОМЫ. ТРОМБОФИЛИИ

Система гемостаза - совокупность биологических и биохимических механизмов,

обеспечивающих сохранение жидкого состояния циркулирующей крови,

поддержание целостности кровеносных сосудов и купирование кровотечения при их

повреждении. От функционирования системы гемостаза в значительной степени зависят

состояние микроциркуляции в органах и тканях и уровень их кровоснабжения. Патология

этой системы проявляется кровоточивостью либо развитием тромбозов сосудов, ишемий и

инфарктов органов.

Осуществляется гемостаз тремя взаимодействующими между собой

морфофункциональными компонентами: стенками крове-

носных сосудов, клетками крови (в первую очередь тромбоцитами) и плазменными

системами - свертывающей, антикоагулянтной, фибринолитической (плазминовой) и

калликреин-кининовой.

Первыми на повреждение реагируют кровеносные сосуды и тромбоциты. Именно этой

реакции отводится ведущая роль в предупреждении и остановке кровотечений из

поврежденных микрососудов. Поэтому сосудисто-тромбоцитарная реакция на

повреждение обозначается как первичный гемостаз, а последующее свертывание крови

при участии плазменных факторов - как вторичный, хотя оба эти механизма взаимно

потенцируют друг друга и функционируют сопряженно.

14.5.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

14.5.1.1. Функции эндотелия

В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой

тромборезистентностью, поддерживает жидкое состояние крови и препятствует образованию

тромбов, что обеспечивается следующими его свойствами:

• отрицательным зарядом и контактной инертностью внутренней (обращенной в просвет

сосуда) поверхности эндотелиальных клеток;

• синтезом и высвобождением в кровь веществ, инактивирующих тромбоциты

(простациклин, оксид азота - NO) и обладающих фибринолитической активностью

(тканевой активатор плазминогена - t-PA (tissue plasminogen activator));

• наличием АДФазы - фермента, который расщепляет АДФ, являющийся одним из

основных стимуляторов агрегации тромбоцитов;

• синтезом гепарина и гепариноподобных сульфатированных гликозаминогликанов

(дерматансульфат, гепарансульфат), усиливающих действие ингибиторов протеаз

свертывания крови - естественных антикоагулянтов, в частности антитромбина III

(гепарин образует комплекс с антитромбином III на эндотелии);

• способностью связывать и инактивировать тромбин, что обеспечивается присутствием

на мембране эндотелиоцитов особого гликопротеина - тромбомодулина. В результате

тромбин утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет свое

активирующее действие на систему двух

важнейших антикоагулянтов - протеинов С и S (см. ниже). Благодаря связыванию

тромбина с тромбомодулином на цитоплазматической мембране эндотелия тромбин

трансформируется из главного фактора свертывания крови в противосвертывающий

агент;

• элиминацией из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов;

• метаболизмом биологически активных веществ, прямо или косвенно влияющих на

систему гемостаза и стенку кровеносных сосудов (простагландины, тромбоксан А2 (ТхА^, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), плазменные кинины и др.).

Вместе с тем эндотелий обладает уникальной способностью менять свой

антитромботический потенциал на тромбогенный, что происходит при его повреждении

экзо- и эндотоксинами, антителами и иммунными комплексами (при иммунных

васкулитах и инфекционно-иммунных процессах), медиаторами воспаления (цитокины, фактор некроза опухоли), лейкоцитарными протеазами (эластазой и др.), при

повреждающем действии Н2О2 и ряде метаболических поражений сосудов (диабет,

гиперлипидемии, гипергомоцистеинемия и др.). В последнем случае эндотелий сохраняет

морфологическую целостность, но утрачивает тромборезистентность.

При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий

фибриллярный белок - коллаген, при контакте с которым происходят фиксация,

распластывание и активация тромбоцитов на стенке сосуда (рис. 14-16) с последующим

образованием в районе повреждения эндотелия тромбоцитарного (белого) тромба. С

другой стороны, коллаген активирует плазменные факторы свертывания крови с

образованием коагуляционных (красных) тромбов.

Рис. 14-16.

Тромбоциты: интактный (слева), при распластывании (в центре), с псевдоподиями

(справа)

Повреждение эндотелия является также важным фактором развития и прогрессирования

атеросклероза, утолщения сосудистой стенки и возникновения облитерирующих

заболеваний артерий. Дефекты субэндотелия и его обеднение коллагеном лежат в основе

ряда наследственных мезенхимальных дисплазий, протекающих с кровоточивостью и

развитием аневризм сосудов и их шунтов (телеангиэктазия, или болезнь Рандю-Ослера, аневризмы аорты при синдроме Марфана и др.).

14.5.1.2. Тромбоциты и их участие в гемостазе

Тромбоциты играют главную роль в поддержании нормальной жизнедеятельности и

функции эндотелиальных клеток и в осуществлении первичного гемостаза при

повреждении сосудов.

Образуясь путем отшнуровывания от цитоплазмы полиплоидных клеток костного мозга -

мегакариоцитов, тромбоциты в виде округлых или овальных плоских дисков (кровяные

пластинки) диаметром 2-4 мкм поступают в кровь, в которой у человека их количество

колеблется в пределах (150-400)-109/л. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет

8-11 дней. Тромбоциты частично депонируются в селезенке и печени (20-25% клеток), откуда осуществляется вторичный их выход в кровоток. Разрушаются тромбоциты в

селезенке, печени и легких.

Тромбоциты выполняют различные функции в организме. Они способны адсорбировать и

транспортировать биологически активные вещества, циркулирующие иммунные комплексы

(сорбционнотранспортная функция); оказывать провоспалительное действие путем

высвобождения кислых гидролаз, серотонина, бактерицидного, хемотаксического и других

факторов, содержащихся в гранулах тромбоцитов (воспалительная функция); поглощать и

разрушать чужеродные частицы, вирусы и антитела (защитная функция).

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими их свойствами:

• поддержание нормальной структуры, функции и адекватной проницаемости стенок

микрососудов (ангиотрофическая функция);

• реэндотелизация сосудистой стенки при повреждении путем высвобождения ростового

фактора, стимулирующего размножение эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток,

образование коллагена (репарационная функция);

• поддержание спазма поврежденных сосудов путем секреции вазоактивных веществ -

серотонина, катехоламинов, β-тромбоглобулина и др. (ангиоспастическая функция);

• регуляция свертывания крови и фибринолиза, экспонирование тромбогенной

фосфолипидной поверхности для взаимодействия плазменных факторов и

антикоагулянтов (коагуломодулирующая функция);

• уплотнение (ретракция) тромба (ретрактильная функция);

• прилипание к субэндотелиальным структурам поврежденной сосудистой стенки

(адгезия), образование скоплений (агрегация) (адгезивно-агрегационная функция).

Адгезия и агрегация тромбоцитов осуществляются посредством поверхностных

рецепторов - гликопротеинов (ГП), встроенных в фосфолипидную мембрану

тромбоцитарных клеток: ГП Ia/IIa- рецепторов к коллагену; ГП Iβ, взаимодействующего с