ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход - Тэхкэ Вейкко - Страница 80

Таким образом для пациента снова становится возможным интроективно-проективное переживание и связанность. Функционирующая интроективно-проективная система незаменима для сохранения первичной дифференцированнос-ти психического переживания (Volkan, 1987) и, таким образом, начального переживания субъективного существования. С восстановлением первичной дифференцированности посредством включения в нее терапевта в качестве нового эволюционного объекта достигнута главная цель первой стадии лечения шизофренического пациента.

Защита дифференцированности

То, что в этом контексте было названо второй стадией в лечении острого шизофренического психоза, будет в основном заключаться в защите и усилении вновь восстановленной дифференцированности пациента. Это главным образом состоит из усилий увеличить хорошие аналити-ко-специфические интроективные переживания в психике пациента. Так как дифференцированное переживание на этой уязвимой стадии основано на переживании нового хорошего объекта, важно, чтобы хорошие интроекты аналитика оставались как можно дольше незараженными злобными инфантильными интроектами, которые неизбежно будут возвращаться в связи с восстановившейся дифференцированностью репрезентаций Собственного Я и объекта в мцре переживаний пациента. Как уже упоминалось, следует приветствовать появление расщепленного переживания одновременно существующих плохих объектов вне аналитических взаимоотношений не только как целей для экстернализации вновь пробудившихся, исторически детерминированных, преследующих объектных репрезентаций пациента, но также для проекции агрессии, возникающей в результате неизбежных фрустраций в его взаимодействиях с аналитиком как с новым эволюционным объектом. Рецидивы с возвращением к не-дифференцированности, как правило, обусловлены на данной стадии неудачами в сохранении «абсолютно хорошего» качества интроекта аналитика.

Однако общеизвестно, что как только достаточно прочно устанавливается интроективное переживание «абсолютно хорошего» аналитика, шизофренические пациенты, выбравшиеся из острой стадии утраты дифференцированности, чаще склонны удовлетворяться данной ситуацией, а не продолжать прогрессировать в своем лечении. Предпочитая оставаться на относительно регрессивном уровне организации, часто со многими психотическими искажениями реальности, эти пациенты могут сохранять дифференцированное переживание и оставаться вне стен лечебных учреждений с помощью своих интроектов, которые, однако, приходится постоянно усиливать посредством часто коротких, но тем более важных, конкретных переживаний физического присутствия терапевта. Так как субъективное существование этих пациентов зависит от сохраняемого интроекта «абсолютно хорошего» терапевта, они склонны испытывать крайнюю озабоченность тем, чтобы сохранять данный интроект незараженным и безупречным, и часто боятся сталкиваться с терапевтом в жизни, пытаясь свести необходимые встречи до минимума. Тем не менее эти пациенты могут оставаться психологически живыми, по крайней мере до тех пор, пока может продолжаться такое поддерживающее лечение. Когда терапевт умирает или уходит на пенсию, его интроект склонен утрачиваться, и если он не может быть заменен другим интроектом «абсолютно хорошего» внешнего объекта, пациент сталкивается с надвигающейся угрозой рецидива в недифференцированное переживание.

В идеале можно было бы ожидать, что аналитическое лечение этих пациентов после восстановления дифференцированности будет протекать в том же русле, что и в работе с пограничными пациентами. Соответственно ожидается, что пациенту можно будет последовательно помогать начинать делать селективные идентификации с функциями аналитика и его интроективными присутствиями, таким образом постепенно наращивая структуры его Собственного Я. Однако обычно это не происходит, и представляется очевидным, что должны быть некоторые особые причины, почему переход от интроективно-проективного переживания к процессам структурообразующих идентификаций столь труден или даже невозможен для шизофренических пациентов после их выхода из острой стадии дезинтеграции.

Принятие одной из функций объекта в форме функционально-селективной идентификации подразумевает, что должна в определенной степени выноситься утрата одной из функциональных услуг доэдиповой матери, а также соответствующая фрустрированная репрезентация Собственного Я, прежде чем утраченная функция матери сможет быть замена новой функцией Собственного Я. Другими словами, для того чтобы начался процесс структуро-образования функционально-селективных идентификаций, требуется определенная толерантность к ранней аннигиляционной тревоге, неизбежно мобилизуемой частичной утратой объекта, вовлеченного в идентификацию. Представляется, что пациенты, вышедшие из острой стадии фрагментации, по большей части не обладают таким минимумом толерантности к тревоге.

Как это понимать? До фатальной шизофренической регрессии в недифференцированность пациент определенно обладал достаточной толерантностью к начальной фрустрации и тревоге, чтобы быть в состоянии развить собственную структурную организацию, хотя и хрупкую и всего лишь неадекватную. Что произошло с этим минимумом толерантности к тревоге, требуемым для того, чтобы тревога переживалась как сигнал, побуждающий Собственное Я еще более развивать собственную структуру через процессы интернализации?

По-моему, катастрофичность переживания предпсихотической тревоги дедифференцированности, названной Пао(1979) «организмической паникой» и заканчивающейся утратой переживания Собственного Я (т. е. субъективной психологической смертью), склонна по существу лишать шизофренического пациента его способности к должной толерантности к тревоге и ее переживанию. Если тревога определяется как аффективный отклик Собственного Я, когда оно ощущает угрозу своему существованию или равновесию, для Собственного Я пациента, вышедшего из состояния психотической фрагментации, угроза во многом утратила свою предупреждающую и сигнальную функцию и вместо этого стала вратами к психологической смерти, так что ее следует избегать любой ценой.

Шизофрения – единственное психическое расстройство, в котором переживание Собственного Я обширно утрачивается в ходе регрессии, и, таким образом, это единственное расстройство, в котором тревога потерпела фатальную неудачу в своей функции охранника Собственного Я и побуждающей силы для формирования краткосрочных и долгосрочных психических структур, защищающих, сохраняющих и улучшающих переживание Собственного Я. Даже когда тревога является чрезмерно генерализованной и чрезмерно парализующей для Собственного Я, чтобы пытаться ее терпеть, переживаемая тревога сама по себе является поддерживающим Собственное Я переживанием, доказательством наличия психологического существования. Тревога – специфически и исключительно сохраняющий Собственное Я отклик человеческой психики; до тех пор, пока имеется тревога, также будет существовать переживание дифференцированного Собственного Я; и наоборот, когда утрачивается переживание Собственного Я, тревога более не ощущается.

Тревога, переживавшаяся индивидом перед катастрофической шизофренической фрагментацией его субъективного мира, непреодолима по своей интенсивности и по предзнаменованию не поддающейся описанию деструкции [*].

Это переживание, в котором тревога достигает невыносимого уровня, пока не осуществляется та катастрофа, о которой она предупреждает. Поэтому для шизофреника, вновь вышедшего из состояния недифференцирован-ности, тревога будет представлять собой и предчувствие непереносимой психической боли, и неизбежную утрату переживания Собственного Я. Следовательно, переносимость тревоги в дозах, необходимых для создания новых структурообразующих идентификаций, была утрачена и ее необходимо приобрести заново, прежде чем такие процессы смогут быть возобновлены.

Утверждение, что шизофренические пациенты утратили способность переживать тревогу, не означает, что в эмпирическом мире шизофренического пациента не будет страхов. Наоборот, там могут присутствовать чрезмерный ужас и страхи, которые во время острых, недифференцированных стадий находятся во фрагментированном состоянии, как и все остальное на этом уровне переживания; этот ужас и страхи проистекают от осколков разбитых «плохих» репрезентаций. После относительного восстановления дифференцированности пациент может временами испытывать чрезмерную тревогу и опасение проецируемых угроз, но с тревогой, эмпирически порождаемой изнутри и предчувствующей утрату переживания Собственного Я, нельзя сталкиваться лицом к лицу и использовать ее для дальнейшего формирования структуры. Поэтому такие пациенты, по-видимому, предпочитают цепляться за отрицание, а также за интроективные и проективные маневры, а не подвергаться фрустрациям, которые вовлекут в себя переживания тревоги.