Боль и обезболивание - Кассиль Григорий Наумович - Страница 54

В чем же здесь дело? Где ведущее звено разорванной во многих местах цепи?

Существует много различных теорий происхождения шока. Исследователи по-разному подходят к решению этой важнейшей проблемы современной медицины. Ведущее значение нервно-болевого фактора в происхождении травматического шока признается в настоящее время подавляющим большинством советских и зарубежных исследователей. Не все еще окончательно решено и установлено в этом вопросе. Лишь объединенные усилия теоретиков и врачей-практиков позволят объяснить возникновение шока и укажут путь к его преодолению.

Фронтовая жизнь с ее опасностями, напряжением, нередко бессонницей, недоеданием, охлаждением и т. д. создает наиболее благоприятные условия для длительного и стойкого эмоционального подъема. Уровень процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга резко изменяется. Нервная система во всех ее отделах возбуждена и находится в состоянии нарастающей активности.

На этом фоне усиливается деятельность желез внутренней секреции — гипофиза, надпочечников, щитовидной.

Гормоны их в увеличенном количестве поступают в кровь и способствуют дальнейшему возбуждению симпатической нервной системы. Если находящемуся в таком состоянии человеку, особенно во время боевой операции, в атаке или в рукопашном бою, нанесено ранение, иногда даже не очень тяжелое, организм отвечает на него сильнейшей общей реакцией, чему в первую очередь способствует боль. Кровяное давление повышается, пульс и дыхание учащаются, увеличивается выделение адреналина, гормонов коры надпочечников, тироксина, вазопрессина, образуемого гипофизом и ренина — гормона почек.

В этом периоде центральная нервная система находится в состоянии сильнейшего возбуждения, нередко на пределе своих сил и возможностей.

В одних случаях защитные силы организма преодолевают все эти нарушения физиологических процессов, в других — продолжающееся раздражение (боль, кровопотеря, психическая травма, хирургическое вмешательство) ведут к расстройству деятельности нервной системы. Регуляция и координация физиологических процессов нарушается, кровяное давление падает, температура тела снижается, деятельность сердца ослабевает, дыхание расстраивается. Резко изменяется состав крови, повышается проницаемость сосудов. Из поджелудочной железы начинает поступать в увеличенном количестве инсулин. В крови, в органах и тканях нарастает содержание ацетилхолина и гистамина.

Постепенно нарушается деятельность всего нервного аппарата как центрального, так и периферического.

В коре головного мозга развивается запредельное торможение. Гармоническая связь, существующая между корковыми и подкорковыми элементами головного мозга, распадается.

По мере развития шокового состояния работа сердца продолжает ослабевать, кровь застаивается в расширившихся сосудах, стенки их начинают пропускать в тканевую жидкость различных органов ядовитые продукты нарушенного обмена веществ, ухудшается питание мозга, развивается общее угнетение нервной системы.

Сильная кровопотеря ускоряет развитие шока, так как ведет к уменьшению объема крови в кровеносных сосудах. Ядовитые вещества, всасывающиеся из поврежденных, а иногда и размозженных тканей, способствуют отравлению организма и углублению шокового состояния.

Таким образом болевое ощущение приводит к шоку.

Длинная цепь физиологических процессов, начинающаяся сигналами с болевых рецепторов и кончающаяся полным расстройством всей деятельности организма, на этом заканчивается. Если не приняты энергичные, решительные меры, шок приводит к смерти. Эта схема, разработанная академиком Л. С. Штерн и ее сотрудниками, разумеется, не является единственно правильной. Существует немало других теорий и предположений, но в основном шок развивается именно по указанному пути.

Наука знает много методов лечения шоковых состояний. Описание их не входит в нашу задачу. Но каждый хирург помнит, что при шоке надо прежде всего прекратить приток болевых импульсов в нервную систему. Если боль из сигнала, предупреждающего об опасности, превратилась в источник тяжелых, даже непоправимых нарушений всей жизнедеятельности организма, долг врача ликвидировать ее как можно скорее всеми доступными средствами.

Глава 13

ПРЕОДОЛЕНИЕ БОЛИ

Боль — вечный, верный, упорный и в то же время всегда нежеланный спутник человека. Она пришла к нему по длинной лестнице эволюционного развития, из глубокой древности, от ничтожного комочка белка, который впервые вздрогнул в ответ на едва заметное раздражение, коснувшееся его поверхности. Разумеется, эта примитивная реакция не была вызвана болью. В ней было заложено лишь возможное начало, неясный прообраз возникшего через много миллионов лет болевого ощущения.

Прошли миллионы лет. Менялся земной покров, менялось его население. На смену одним видам животных приходили другие, для того, чтобы в свою очередь исчезнуть и уступить место новым и новым формам жизни. На каком-то этапе развития жизни появился человек. И с тех пор, подобно тени, следует за ним боль, оставаясь для него постоянным спутником, которого он ненавидит и от которого стремится освободиться.

Но в то же время человек не остается рабом болевых ощущений и может оказать на них определенное влияние.

В зависимости от цели, силы воли, упорства и мужества человек способен овладеть болью, подавить ее, заставить свой организм преодолеть разрушающее действие болевого чувства. «Люди с сильной волей, — говорит И. М. Сеченов, — побеждают, как известно, самые неотразимые, повидимому невольные движения; например, при очень сильной физической боли один кричит и бьется, другой может переносить ее молча, спокойно, без малейших движений, и, наконец, есть люди, которые могут даже производить движения, совершенно несовместимые с болью, например, шутить и смеяться».

Жизненный опыт показывает, что люди, которым приходилось испытывать тяжелые боли, пытались с большим 240 или меньшим успехом побороть их, применяя определенные методы и приемы.

Еще Гиппократ, греческий врач и ученый, живший в V в. до н. э., говорил, что при наличии двух болевых очагов человек ощущает только тот, который вызывает более сильную боль. Уже давно отмечено, что «боль облегчается болью». В кресле зубного врача можно нередко наблюдать, как пациенты, стремясь избавиться от боли, вызванной бормашиной, стараются ущипнуть или уколоть себя в руку или в ногу. Рассказывают, как курьез, что в прошлом столетии, до открытия наркоза, дантисты имели специальных ассистентов, которые обязаны были щипать больных в момент удаления у них зуба. Это отвлекало пациентов от основного болевого ощущения. Нередко можно видеть, что люди защищаются от боли, напрягая мышцы конечностей, сжимая кулаки, стискивая ручки кресла, руку врача и т. д. Все это приносит им некоторое облегчение.

Исследования, проведенные в физиологических и психологических лабораториях, показали, что если испытуемому наносить два болевых раздражения, они взаимно смягчают друг друга. Более сильная боль отвлекает или, может быть, привлекает внимание и заставляет человека забыть о менее сильной. И врачи, и больные знают, что сильнейшие боли при каузалгии смягчаются или прекращаются вовсе, если приложить к больной конечности (а иногда и к здоровой) мокрое холодное полотенце. Здесь действует не только выключение местных болевых рецепторов, но и взаимодействие болевой и температурной чувствительности. Чувство холода, тепла, прикосновения, давления подавляет болевое ощущение. Академик Л. А. Орбели рассказывает, что один врач, страдавший воспалением седалищного нерва (ишиалгией), случайно облил больную ногу холодной водой и убедился, что эта неожиданная процедура способствовала значительному облегчению боли. С тех пор при наступлении болей он прикладывал холодные компрессы или погружался в холодную ванну.

Нередко простое поглаживание кожи смягчает ощущение боли. Растирая и поглаживая ушибленное место, мы мобилизуем эпикритическую чувствительность для ослабления протопатической. Именно поэтому ласковая рука матери успокоила боль, измучившую маленького Жана, о чем так красиво и умно рассказывал Ромэн Роллан в своем романе «Жан Кристоф» (см. стр. 131).