Вопросы врачебной деонтологии - Телешевская Мария Эмильевна - Страница 20

Этот пример приведен не для одобрения вообще резких ответов больному. Но в данном случае разрешил себе такую врачебную тактику крупнейший клиницист и ученый, снискавший особый авторитет среди больных, и она оказалась психологически оправданной именно в этом конкретном случае. Следует подчеркнуть, что большинство больных с кардиофобическим синдромом в такой степени уходят в болезнь, что каждый случай требует многостороннего анализа и продуманной гибкой тактики.

И. Харди (1972), говоря о психологии обращения с больными, считает, что отношение между больным и врачом, контакт между ними служит основой любой лечебной деятельности. При этом он отводит особое место чувству страха и тревоги, наблюдающемуся при соматическом и психическом заболевании. Автор говорит о том, что переживания страха могут оказывать общее затормаживающее воздействие, сужающее до того критичное, ясное мышление больного. Сильное переживание страха влияет на личность в целом, и вместо более высокого уровня развития, характеризующего личность до болезни, здесь возникают более примитивные ее реакции.

Такого рода наблюдения имеются у каждого врача. Особенно ярко выявляется чувство страха и тревожного ожидания у больных в предоперационном периоде, когда эмоциональное напряжение достигает кульминации. Н.Н.Петров (1956), отмечая сложность и многогранность профессии врача-хирурга, указывает, что больной, готовясь к операции, должен быть поставлен в оптимальные условия. Он сам накануне операционного дня приезжал в клинику и беседовал с больным, чтобы тот обрел полную уверенность в благополучном исходе и спал эту ночь. Утром он требовал от всего персонала четкой и слаженной организации труда и минимального времени ожидания операции, так как это время наиболее мучительно переживается большинством больных. Хирург-уролог В.И.Русаков отмечает, что болезни мочевых и половых органов приносят большие волнения. Нередко больные обращаются к врачу не сразу из-за стыдливости и страха исследований, манипуляций. В практике акушеров-гинекологов нередко наблюдаются страхи у больных, волнующихся по поводу предстоящих оперативных вмешательств. Особенно часто здесь встречаются канцерофобии, искаженные трактовки заболевания, его осложнений и проч. Беременные и роженицы волнуются по поводу исхода родов. И от поведения врача, внушающего веру в благоприятный исход, зависят состояние, настроение и поведение большинства пациентов.

Реакции человека на болезнь многообразны, в большинстве случаев зависят от преморбидных особенностей личности заболевшего и его окружения. Поэтому, собирая анамнез и составив представление об особенностях эмоционального реагирования больного, врач должен учитывать все эти обстоятельства при общении с ним. При достаточном внимании можно установить, даже не располагая специальными знаниями в области психологии и психопатологии, преобладание тревожно-мнительных, ипохондрических, депрессивных, астенических и других особенностей характера и реакций на болезнь.

Тревожно-мнительные, ипохондричные люди, склонные к астеническим или депрессивным реакциям, а также лица, которым свойственна повышенная внушаемость и проч., нередко впадают в состояние безысходности, индуцируя других больных и своих близких. Депрессивный синдром наблюдается у многих соматических больных, при инфаркте миокарда, гепатохолециститах, язвенной болезни, бронхиальной астме, эндокринных заболеваниях, а также при неврозах и неврозоподобных состояниях. Больные гипертонической болезнью, атеросклеротическими расстройствами и многие другие продуцируют тревогу, страхи, тоску. Погруженные в тоску и обуреваемые тревожными мыслями о неизлечимости болезни, о своей неполноценности в будущем и обременительности для близких, о потере работоспособности и т. д., некоторые больные иногда ищут неправомерный выход в том, чтобы оборвать свою жизнь.

Как известно, тоскливость достигает своего апогея в предрассветные часы. В период наиболее обостренного депрессивного состояния больные часто делятся своими переживаниями и мыслями с врачом. Опираясь на свой клинический и жизненный опыт, врач своевременно предпримет лечебно-профилактические меры для предупреждения патологического стремления больных. Однако бывает и другое, когда депрессивные больные, особенно при двигательной расторможенности, скрывают (диссимулируют) свое истинное состояние, свои тягостные мысли. Бывает, к сожалению, и так, когда вследствие своей занятости врач не выслушивает внимательно жалобы больного или недостаточно вникает в их смысл, или же индуцируется внешним относительным «благополучием» поведения больного, тогда прерывается тонкая нить продуктивной и доверительной связи и упускается возможность предупреждения непоправимого.

Единичные случаи такого рода бывают в терапевтических, хирургических, акушерско-гинекологических и несколько чаще в психиатрических стационарах. Нам особенно запомнился один печальный случай.

Речь идет о молодом человеке, 24 лет, поступившем в психиатрическую больницу с жалобами на тоску, мысли о ненужности своего существования, утрату прежних интересов и желаний. Заболел впервые после переутомления и недосыпания. Контакт с лечащим врачом был удовлетворительный, хотя и наблюдались у больного элементы заторможенности. Под влиянием активного лечения больной начал поправляться и стал настойчиво просить о выписке из больницы. На этом настаивали и его близкие родственники. Однако врач, опытный психиатр, отказывался удовлетворить их просьбу. Врача тревожили: мимика больного, выражение глаз, потеря откровенного контакта с ним, назойливое настаивание на выходе из больницы и многие другие детали поведения, знакомые клиницисту как признаки еще не совсем разрешенной болезни, о чем он и сообщил родственникам больного. Однако упорные требования выписки с обещанием установить надлежащее неусыпное наблюдение за больным (один из родственников был врач-терапевт, знакомый с уходом за психически больными) сыграли свою печальную роль. Приехав домой, больной вскоре бросился с 5го этажа в пролет лестницы.

Предвидение, основанное на знании клиники, и профилактика возможных опасных действий, направленных на себя или на других лиц у бредовых больных, являются особенностью работы психиатра. Он не может и не должен ошибаться, когда решает вопрос о госпитализации в психиатрический стационар больного. Тем более нельзя ошибаться и спешить с выпиской недолеченных и диссимулирующих заболевание, несмотря на требование больного и согласие родственников совершить этот неразумный поступок. Но и врачи других специальностей могут встретиться с психически больными и потому также должны быть бдительными. Вообще и распознавание, и лечение во многих случаях представляют большие трудности.

В последние годы в психиатрических стационарах и в ряде соматических больниц практикуются кратковременный, пробный отпуск больного в домашние условия в целях постепенной его адаптации к условиям внебольничной жизни. Это вполне целесообразно в отношении больных с упорядоченным поведением, когда. врач убежден, что домашняя обстановка, с оживлением привычных для больного положительных раздражителей, окажет благотворное влияние на процесс выздоровления.

Особого рассмотрения заслуживают вопросы о предсмертном состоянии больного, о поведении врача с умирающим, о тактике врача в отношении родственников умирающего.

В большинстве стран принято, что факт смерти человека устанавливает квалифицированный врач. В настоящее время показателем смерти считается не одно прекращение работы сердца, а необратимое прекращение мозговой деятельности («ровная», «изоэлектрическая», «линейная» электроэнцефалограмма). Существует проблема «права на смерть», когда больной с фатальным заболеванием решает покончить с жизнью (онкологический больной с множественными метастазами, больной, страдающий от увечья, боли). Врач ни при каких обстоятельствах не волен распоряжаться чужой жизнью.

В ряде работ, посвященных критическому анализу проблемы безболезненной смерти, обсуждаются эти вопросы и говорится, что врач должен либо пытаться поддержать любой ценой и против желания больного его существование, или же не мешать естественному ходу событий (Проблемы здравоохранения и права человека. «Хроника ВОЗ» 1977 № 1 с. 12). Этот вопрос, однако, остается дискутабельным.