Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии - Спас Владимир Владимирович - Страница 71

К противопоказаниям относят гипопротеинемию (о. белок менее 55 г/л), выраженные анемии, продолжающиеся кровотечения. Существует 2 разновидности плазмафереза – центрифужный и мембранный (плазмафильтрация). При наиболее часто используемом центрифужном методе после пункции одной из центральных или периферических вен кровь пациента забирается с помощью специального аппарата в систему, где посредством центрифуги разделяется на плазму и форменные элементы. Последние реинфузируются обратно в организм пациента. Забранная от больного плазма удаляется. Применение мембранно-фильтрационных технологий плазмафереза основано на использовании специальных плазмафильтров, через которые пропускают кровь с помощью обычных роликовых насосов. Плазмафильтры отделяют плазму от крови и просеивают ее через мембрану, выводя из организма. Форменные же элементы из фильтра возвращаются обратно пациенту. В процессе восполнения удаленной плазмы следует учитывать не только объем и темп эксфузии, но и помнить о необходимости мониторинга онкотического и электролитного балансов. Для замещения выведенной плазмы желательно использовать сбалансированные электролиты, растворы глюкозы, а также препараты альбумина и свежезамороженную плазму. Темп и объем инфузии этих препаратов определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит как от исходного состояния водно- электролитного и белкового обмена, так и от методических особенностей плазмафереза.

К сожалению, метод не является селективным и не позволяет удалять из организма именно те компоненты, которые вызывают или поддерживают болезнь. Поэтому вместе с плазмой из организма удаляются многие другие молекулы, часть из которых призвана подавлять обострение заболеваний или поддерживать нормальный обмен веществ. Метод часто требует заместительной терапии белковыми и другими препаратами.

На сегодняшний день помимо традиционного плазмафереза ис-пользуется и цитаферез – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного и замене их компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Различают следующие варианты цитафереза: эритро-цитаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выведение стволовых клеток крови). Как правило цитаферез дополняет специфические эффекты действия плазмафереза.

Экстракорпоральная поддержка печени

Одной из наиболее новых методик экстракорпорального очищения крови стала методика экстракорпоральной поддержки печени (ЭПП), которая, собственно, совмещает несколько способов ЭОК – плазмаадсорбцию и гемодиализ. Причем, в клинических центрах мира используют 2 ее разновидности – систему MARS (Teraclin-Gambro, Германия) и Prometheus (Fresenius, Германия).

Первый метод был назван описательным термином «Система возвратной молекулярной адсорбции», или сокращенно в английской аббревиатуре MARS. Новый метод комбинированного использования пролонгированной гемодиафильтрации и адсорбции резко расширяет возможности консервативной помощи пациентам с печёночной не-достаточностью. В ходе процедуры удается достигнуть выведения токсинов, связанных альбумином, параллельно с удалением водорас-творимых токсинов. Ключевым моментом технологии MARS является перенос через высокопроницаемую диализную мембрану токсинов, имеющих сродство с альбумином из крови на акцептор. Акцептором выступает донорский человеческий альбумин, циркулирующий в замкнутом контуре. Водорастворимые низкомолекулярные вещества удаляются по градиенту концентрации как при диализе. Для быстрого восстановления акцепторной способности раствор донорского человеческого альбумина, проходя по замкнутому контуру, подвергается гемодиализу, карбоперфузии и перфузии через ионообменную смолу. Таким образом, альбуминовый контур циркуляции состоит из следующих компонентов: высокопроницаемый модифицированный диализатор с полиамидной мембраной, патрон с активированным углем, патрон с ионообменной смолой, низкопроницаемый диализатор с полисульфоновой мембраной. В отличие от гемодиализа, который имеет только два контура – крови пациента и диализной жидкости, и который выводит только водорастворимые вещества, при процедуре по технологии MARS имеется 3 контура: крови пациента, диализной жидкости, альбуминовый контур (рис).

Рис. Контур системы MARS

Через промежуточный альбуминовый контур и происходит опосредованное, т. е. вне прямого контакта с кровью, выведение как водорастворимых, так и белково-связанных токсинов. При формировании окончательной концепции метода и целей его клинического при-менения была проведена большая теоретическая и экспериментальная работа. Позитивные результаты применения системы MARS были установлены в контролируемом, проспективном, рандомизированном исследовании и сообщены Ash S. R. в 2002 году. Автор указал на эффективное снижение в плазме билирубина, аммиака, креатинина и IL- 1 после проведения MARS-терапии. Об эффективности MARS- терапии в комбинации с продленной вено-венозной гемодиафильтрацией, в элиминации билирубина указывали Chawla L. S. et al. (2005). Высокая стоимость одной процедуры MARS – терапии (до 5000$) ограничивает широкое использование методики.

Принципиальным отличием методики Prometheus является отсутствие в контуре циркуляции донорского альбумина, а наличие специальных фильтров, которые очищают собственный альбумин пациента от токсинов. Вследствие этого «очищенный» альбумин больного вновь идет в контур циркуляции для извлечения патологических токсинов из крови. Такая техническая особенность удешевляет стоимость процедуры до 2500$. Проспективное клиническое исследование экстракорпоральной поддержки печени с помощью Prometheus было оценено на 10 пациентах с гепаторенальным синдромом Rifai K. et al. (2005). Авторами показано отсутствие осложнений от проведенных процедур, а также снижение уремических показателей, билирубина и коррекции кислотно-основного состояния крови. Бельгийским исследователем Evenepoel P. в 2005 году у 9 пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью исследованы детоксицирующие свойства системы Prometheus. Авторы также отметили значительное уменьшение уровней мочевины, креатинина, билирубина, однако указали на то, что после проведения процедуры имеет место незначительное снижение альбумина. Stadlbauer V. et al. (2006) оценивали эффективность MARS и Prometheus на 8 пациентах с острой печеночной недостаточностью. Исследование имело перекрестный дизайн и все пациенты были рандомизированы. В общей сложности больным проведено 34 процедуры, в результате которых выяснилось, что ни одна из процедур не смогла уменьшить аномально высокий уровень цитокинов в плазме (IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a) до нормальных значений. Однако преимущественная элиминация IL-6 (в сравнении с IL-10. была возможна при использовании технологии MARS, а IL-10 – при применении Prometheus.

Сегодня существует еще одна процедура экстракорпоральной поддержки печени, которая находится в стадии экспериментальных исследований и относится к методам генной инженерии. Это – ELAD- терапия, суть которой заключается в пропускании крови больного человека через картридж с живыми гепатоцитами, выращенными генно-инженерным путем.

Магнитная обработка крови

Наружно магнитные поля используются для лечения целого ряда заболеваний. Так, установлены положительные эффекты их влияний при лечении гипертонической болезни, ревматоидного артрита, ишемической болезни сердца и головного мозга, распространенного атеросклероза, туберкулеза. В гинекологии магнитотерапия нашла свое применение при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, эндометрита и субинволюции матки после родов и кесарева сечения, воспалительных заболеваний органов малого таза. В урологической практике с помощью локальной магнитотерапии удалось достичь хороших результатов в лечении хронического калькулезного пиелонефрита, хронического простатита, атонии мочевого пузыря. Метод также успешно применяется при лечении импотенции, мигрени и головной боли, бессоннице, экземе и псориазе.