Выбрать книгу по жанру
Фантастика и фэнтези
- Боевая фантастика
- Героическая фантастика
- Городское фэнтези
- Готический роман
- Детективная фантастика
- Ироническая фантастика
- Ироническое фэнтези
- Историческое фэнтези
- Киберпанк
- Космическая фантастика
- Космоопера
- ЛитРПГ
- Мистика
- Научная фантастика
- Ненаучная фантастика
- Попаданцы
- Постапокалипсис
- Сказочная фантастика
- Социально-философская фантастика
- Стимпанк
- Технофэнтези
- Ужасы и мистика
- Фантастика: прочее
- Фэнтези
- Эпическая фантастика
- Юмористическая фантастика
- Юмористическое фэнтези
- Альтернативная история
Детективы и триллеры
- Боевики
- Дамский детективный роман
- Иронические детективы
- Исторические детективы
- Классические детективы
- Криминальные детективы
- Крутой детектив
- Маньяки
- Медицинский триллер
- Политические детективы
- Полицейские детективы
- Прочие Детективы
- Триллеры
- Шпионские детективы
Проза
- Афоризмы
- Военная проза
- Историческая проза
- Классическая проза
- Контркультура
- Магический реализм
- Новелла
- Повесть
- Проза прочее
- Рассказ
- Роман
- Русская классическая проза
- Семейный роман/Семейная сага
- Сентиментальная проза
- Советская классическая проза
- Современная проза
- Эпистолярная проза
- Эссе, очерк, этюд, набросок
- Феерия
Любовные романы
- Исторические любовные романы
- Короткие любовные романы
- Любовно-фантастические романы
- Остросюжетные любовные романы
- Порно
- Прочие любовные романы
- Слеш
- Современные любовные романы
- Эротика
- Фемслеш
Приключения
- Вестерны
- Исторические приключения
- Морские приключения
- Приключения про индейцев
- Природа и животные
- Прочие приключения
- Путешествия и география
Детские
- Детская образовательная литература
- Детская проза
- Детская фантастика
- Детские остросюжетные
- Детские приключения
- Детские стихи
- Детский фольклор
- Книга-игра
- Прочая детская литература
- Сказки
Поэзия и драматургия
- Басни
- Верлибры
- Визуальная поэзия
- В стихах
- Драматургия
- Лирика
- Палиндромы
- Песенная поэзия
- Поэзия
- Экспериментальная поэзия
- Эпическая поэзия
Старинная литература
- Античная литература
- Древневосточная литература
- Древнерусская литература
- Европейская старинная литература
- Мифы. Легенды. Эпос
- Прочая старинная литература
Научно-образовательная
- Альтернативная медицина
- Астрономия и космос
- Биология
- Биофизика
- Биохимия
- Ботаника
- Ветеринария
- Военная история
- Геология и география
- Государство и право
- Детская психология
- Зоология
- Иностранные языки
- История
- Культурология
- Литературоведение
- Математика
- Медицина
- Обществознание
- Органическая химия
- Педагогика
- Политика
- Прочая научная литература
- Психология
- Психотерапия и консультирование
- Религиоведение
- Рефераты
- Секс и семейная психология
- Технические науки
- Учебники
- Физика
- Физическая химия
- Философия
- Химия
- Шпаргалки
- Экология
- Юриспруденция
- Языкознание
- Аналитическая химия
Компьютеры и интернет
- Базы данных
- Интернет
- Компьютерное «железо»
- ОС и сети
- Программирование
- Программное обеспечение
- Прочая компьютерная литература
Справочная литература
Документальная литература
- Биографии и мемуары
- Военная документалистика
- Искусство и Дизайн
- Критика
- Научпоп
- Прочая документальная литература
- Публицистика
Религия и духовность
- Астрология
- Индуизм
- Православие
- Протестантизм
- Прочая религиозная литература
- Религия
- Самосовершенствование
- Христианство
- Эзотерика
- Язычество
- Хиромантия
Юмор
Дом и семья
- Домашние животные
- Здоровье и красота
- Кулинария
- Прочее домоводство
- Развлечения
- Сад и огород
- Сделай сам
- Спорт
- Хобби и ремесла
- Эротика и секс
Деловая литература
- Банковское дело
- Внешнеэкономическая деятельность
- Деловая литература
- Делопроизводство
- Корпоративная культура
- Личные финансы
- Малый бизнес
- Маркетинг, PR, реклама
- О бизнесе популярно
- Поиск работы, карьера
- Торговля
- Управление, подбор персонала
- Ценные бумаги, инвестиции
- Экономика
Жанр не определен
Техника
Прочее
Драматургия
Фольклор
Военное дело
Пропедевтика внутренних болезней - Рябова Татьяна Игоревна - Страница 21
Усиление I тона на верхушке сердца может быть связано с положением створок АВ-клапанов перед систолой желудочков, анатомическими особенностями клапанов и скоростью сокращения желудочков, точнее – с силой захлопывания этих клапанов.
Ослабление I тона на верхушке сердца обычно наблюдается при поражении миокарда или изменении самих клапанов, что приводит к нарушению их смыкания. Определенное значение имеют высокое стояние клапанов к моменту начала систолы желудочка, а также частота сердечных сокращений.
На изменение звучности II тона влияют скорость повышения давления в сосудах, состояние створок клапанов и расположение сосудов относительно грудной стенки. Поэтому усиление II тона на аорте наблюдается при повышении артериального давления, психическом возбуждении, сопровождающемся артериальной гипертонией, и уплотнении клапанов при атеросклерозе или сифилитическом поражении. Ослабление II тона на аорте наблюдается при нарушении сократительной активности ЛЖ, нарушении смыкания клапанов аорты.
Усиление II тона на легочной артерии наблюдается при тонкой грудной клетке и при «возбужденном сердце» у молодых людей. Среди различных патологических состояний, сопровождающихся усилением II тона на легочной артерии, можно отметить стеноз левого АВ-отверстия, при котором нарастание слабости ПЖ сопровождается ослаблением II тона. Поэтому этот симптом имеет определенное диагностическое значение. Кроме того, он может отмечаться при недостаточности ЛЖ, легочной гипертензии и при незаращении артериального протока.
Ослабление II тона выявляется при недостаточности ПЖ и редко встречающемся стенозе легочной артерии.
Изредка выявляется IV тон, который является дополнительным тоном в пресистоле и связан с сокращением предсердий. Чаще он регистрируется на фонокардиограмме и может выслушиваться как очень глухой перед I тоном. По своим звуковым характеристикам IV тон низкочастотен, чаще выслушивается у лиц старших возрастных групп, обычно в положении больного лежа.
IV тон состоит из двух частей – предсердной (неслышимой) и желудочковой, связанной с его наполнением. Принято считать, что внезапное дополнительное напряжение и вибрация клапанного аппарата являются источником слабого низкочастотного звука, обозначенного как физиологический IV тон. Наблюдается он в конце диастолы.
Патологический IV тон возникает при следующих условиях, когда создаются благоприятные моменты для его возникновения:
1) замедление предсердно-желудочковой проводимости;
2) ГЛЖ, при которой не наступает релаксация в начале диастолы;
3) поражение миокарда, когда желудочек не может быстро расшириться в фазе диастолы, в момент его заполнения.
Тембр тонов зависит от состояния клапанного аппарата и мышцы сердца. Он может быть низким, иногда – высоким, когда появляются звенящие, часто с металлическим оттенком тоны, что обычно связано с поражением клапанов.
Частота тонов меняется в широком диапазоне. Частота сердечных сокращений может измеряться по частоте возникновения тонов (считают только I тон). При этом следует помнить, что число сокращений желудочков может не соответствовать пульсу на лучевой артерии.
Ритм тонов определяется неравномерностью промежутков между ними. Если пауза между I и II тонами становится равной паузе между II и I, принято говорить о маятникообразном ритме, так как у качающегося маятника звуковые феномены возникают через равные промежутки времени. Если у такого больного имеется еще и тахикардия, то речь идет об эмбриокардии, поскольку этот ритм напоминает сердцебиение плода. Такие изменения ритма отмечаются обычно только при значительной патологии сердца. У здорового человека наблюдается правильное чередование тонов. Такой ритм называется правильным. Нарушение правильных чередований сердечных сокращений называется аритмией.
Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов. Так как они возникают одновременно и синхронно, то воспринимаются в виде только двух тонов. Если же какие-либо составные части тона будут опережать или отставать от других составных частей, то единого тона не получится. Это воспринимается как появление двух тонов вместо одного. Если они отделены друг от друга достаточно длинной паузой, то говорят о раздвоении, если же эта пауза мала – о расщеплении тона. Раздвоение или расщепление могут наблюдаться в отношении как I, так и II тона. Разделение I тона воспринимается как звуковой феномен «та-та-там», а II тона – «там-та-та».
Возникновение феномена раздвоения I тона объясняется асинхронным сокращением обоих желудочков, что приводит к неодновременному захлопыванию митрального и трикуспидального клапанов. Отмечается при гипертонии, атеросклерозе, изредка – при недостаточности клапанов аорты. Зона выслушивания патологического раздвоения достаточно велика – IV–V межреберья. Раздвоение или расщепление I тона изредка наблюдаются без патологии у молодых людей в конце вдоха или выдоха, а также после физической нагрузки. Первым при этом захлопывается двустворчатый клапан. Физиологическое расщепление I тона лучше всего выслушивается кнутри от верхушки сердца в V межреберье. Важной чертой физиологического расщепления I тона является его непостоянство. На фонокардиограмме (ФКГ) выявляется разделение на две части главного компонента I тона, причем частота и амплитуда колебаний второй части больше, чем первой. Иногда амплитуда и частота колебаний обеих частей одинаковы. Обе группы колебаний прерваны паузой, не превышающей 0,02 с.
Раздвоение или расщепление II тона довольно часто встречается в физиологических условиях и лучше всего выслушивается во II–III межреберьях слева от грудины. Физиологическое раздвоение не всегда наблюдается и зависит от дыхания и положения тела. Задержка дыхания во время выдоха вызывает исчезновение расщепления во время всего периода апноэ. На ФКГ выявляются две группы осцилляций, образующих II тон, которые отделены друг от друга паузой длительностью 0,01—0,02 с. Иногда они следуют друг за другом без интервала. Раздвоение II тона возникает при асинхронном закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Обычно отмечается запаздывание закрытия клапанов легочной артерии. Это объясняется большим притоком крови в правый желудочек во время вдоха вследствие уменьшения внутригрудного давления в этой фазе дыхания.
Патологическое расщепление или раздвоение II тона имеет тот же механизм, что у I тона. Он отличается большим постоянством, более широкой иррадиацией и возникает при запаздывании электрического возбуждения ПЖ или его механического опорожнения, а также при слишком раннем закрытии полулунных клапанов аорты. Из патологических состояний, сопровождающихся раздвоением или расщеплением тона, необходимо указать на стеноз левого АВ-отверстия, стеноз устья легочной артерии, блокаду ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса).
Отдельно выделяется трехчленный ритм, обусловленный возникновением новых звуковых феноменов, а не раздвоением тонов сердца: физиологический III тон, митральный трехчленный ритм при стенозе левого АВ-отверстия и ритм галопа (табл. 2.3).
Ритм галопа, аускультативно напоминающий ритм скачущей галопом лошади, впервые был описан Шарселле в 1838 г., позднее детально изучен Буйо (1847 г.) и Потэном (1875 г.). Ритм галопа воспринимается в виде трехчленного ритма, три отдельных тона которого четко изолированы друг от друга и расположены на одинаковом расстоянии. Все тоны воспроизводятся равномерно, без обычной более длинной паузы. В большей степени звучным при этом оказывается обычно III, реже – II тон. Ритм галопа объясняется тем, что к двум обычным присоединяется III тон, располагающийся либо в конце диастолы (пресистолический галоп), либо в ее начале (протодиастолический галоп). Принято считать, что ритм галопа возникает вследствие вибрации стенки желудочка во время наполнения его кровью. Упругость стенки при этом должна быть резко сниженной. Поэтому ритм галопа всегда выявляется при резком нарушении сократительной активности миокарда, при выраженной сердечной недостаточности и других аналогичных состояниях. В зависимости от места наилучшего выслушивания, иногда различают ритм галопа левой (выслушивается в области верхушки сердца) и правой (выслушивается над нижней частью мечевидного отростка) половин сердца. Дополнительный тон обычно бывает более глухим и менее отчетливым.
- Предыдущая
- 21/35
- Следующая