Пропедевтика внутренних болезней - Рябова Татьяна Игоревна - Страница 17

Обморок – остро наступающая потеря сознания. Обычно он связан с развитием сосудистой недостаточности. Поэтому при положении больного на спине или сидя с низко опущенной головой кровообращение в головном мозге восстанавливается, и сознание постепенно возвращается. Часто обмороки могут наблюдаться в душных закрытых помещениях. Необходимо дифференцировать обмороки сосудистого происхождения от потерь сознания, наблюдаемых у истероидных больных и при эпилепсии.

Обмороки при патологии сердечно-сосудистой системы бывают разного происхождения. Выделяют предсердечные, сердечные и послесердечные обмороки. Предсердечные развиваются при задержке части циркулирующей крови в сосудистых областях, что приводит к нарушению снабжения мозга оксигенированной кровью. Сердечные обмороки характеризуются нормальным притоком венозной крови, однако сердце при этом не в состоянии перекачать всю поступающую кровь, что приводит к развитию гипоксии мозга. Такие состояния могут наблюдаться при пороках сердца или при выраженной тахикардии. Послесердечные обмороки характеризуются тем, что поступление крови к сердцу и отток не изменены. Развитие обморока в этом случае связано с наличием препятствия на пути движения крови от сердца к мозгу. Обморок может наблюдаться при развитии полной атриовентрикулярной (АВ) блокады, когда резко снижается частота сердечных сокращений, что приводит к ишемии мозга. Развивается судорожный синдром Морганьи – Адамса – Стокса, который сопровождается редким пульсом. Подтверждение получают при съемке электрокардиограммы.

Величина диуреза. При патологии сердца часто наблюдается снижение диуреза. Обычно отмечается сочетание указанной жалобы с появлением жажды, развитием отеков, часто появляется одышка. Уменьшение количества мочи является одним из ранних симптомов сердечной недостаточности.

Хрипота и осиплость голоса иногда отмечаются у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев эти жалобы связаны со сдавлением резко расширенным левым предсердием возвратного нерва и развитием паралича левой голосовой связки. Они наблюдаются при различных пороках сердца (чаще – при аортальном и при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).

Дисфагия – нарушение глотания – наблюдается при выраженном стенозе левого АВ-отверстия и развивается вследствие сдавления пищевода расширенным левым предсердием, как правило, при МС. Аналогичные изменения могут отмечаться при аневризме аорты и при выпотном перикардите.

Диспепсические расстройства – нарушение аппетита, тошнота, иногда рвота – могут наблюдаться при многих заболеваниях сердца. В большинстве случаев указанные жалобы появляются при сердечной недостаточности. Диспепсические симптомы усиливаются при длительном приеме гликозидов. В этом случае необходимо предполагать наличие передозировки препарата, что подтверждается при съемке электрокардиограммы.

Икота может появляться при многих заболеваниях сердца. В большинстве случаев наличие ее ни о чем не свидетельствует. Однако длительно существующая икота у больных с инфарктом миокарда (ИМ) указывает на серьезность прогноза. Она наблюдается при передозировке морфина.

Сердечная кахексия (истощение) развивается при длительно существующей тяжелой сердечной недостаточности. В большинстве случаев она указывает на далеко зашедший, обычно необратимый дистрофический процесс внутренних органов.

Детальное описание жалоб будет представлено при изложении частной патологии системы кровообращения.

2.2. Физикальные методы исследования

2.2.1. Осмотр больного

При осмотре определяют возможное выпячивание левой половины грудной клетки (сердечный горб) или наличие патологической пульсации шейных сосудов.

Обращают внимание на следующие обстоятельства:

1) положение пациента в постели. Для выраженной сердечной недостаточности характерно положение с приподнятым изголовьем, в более тяжелых случаях – сидячее положение. Такие позы приводят к уменьшению одышки;

2) наличие цианоза (синюхи), обусловленного высоким содержанием восстановленного гемоглобина. Различают центральный и периферический цианоз. Раньше всего цианоз появляется на слизистой губ, мочках ушей;

3) набухание шейных вен при тяжелой правожелудочковой недостаточности, приводящее к своеобразному изменению формы шеи – «воротник Стокса». Отчетливое набухание шейных вен трактуется как положительный венозный пульс;

4) быстрое наполнение и спадение сонных артерий («пляска каротид»), характерное для аортальной недостаточности (АН);

5) отеки, отличающиеся зависимостью от положения пациента (у лежачих больных они локализуются на пояснице, у ходячих – на нижних конечностях). В тяжелых случаях наблюдается увеличение живота, которое при уточняющих обследованиях может оказаться асцитом;

6) при осмотре проекций артерий на кожу выявляют наличие патологических пульсаций, резко выступающих и извитых артерий (например, височной). Оценивают периферические вены: наличие тромбофлебитов, варикозно расширенных вен.

2.2.2. Пальпация

Исследование сердечно-сосудистой системы методом пальпации начинается с оценки свойств пульса.

Пульс необходимо детально исследовать при любой патологии сердечнососудистой системы. При этом обращают внимание на его симметричность, частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, состояние сосудистой стенки лучевой артерии вне пульсовой волны.

Симметричность пульса на обеих руках имеет определенное значение. Разность пульса может отмечаться и в норме, что бывает связано с неодинаковым развитием рук – на правой он более энергичный (у левшей – наоборот). Однако у здоровых лиц эта разница незначительна. В патологических условиях различия выявляются более резко. Иногда пульс вообще не определяется на одной из конечностей (болезнь Такаясу). При резком стенозе левого АВ-отверстия отмечается расширение левого предсердия, которое иногда давит на подключичную артерию, и пульс на левой руке резко ослабевает или может исчезнуть (симптом Попова). Если снижение величины пульса на одной из рук прослеживается от лучевой до подключичной артерии, то причиной p. differens являются патологические процессы в грудной клетке. Аневризма дуги аорты может сдавливать находящиеся рядом артериальные стволы и уменьшать приток крови в одну из конечностей.

Частота пульса у здорового человека колеблется в пределах 60–80 ударов в 1 мин, при этом учитывают возраст и пол, так как у женщин и пожилых лиц частота пульса больше.

Ритм пульса зависит от ритма сокращений левого желудочка (ЛЖ). Пульс может быть правильным (pulsus regularis), когда наполнение артерии происходит через равные промежутки времени, и неправильным (pulsus irregularis), когда эти промежутки становятся неравномерными.

Напряжение пульса определяется сопротивлением артерии нажиму пальца. Для этого пульс прощупывают тремя пальцами. Усиливая давление на артерию проксимально расположенным пальцем, выявляют, когда исчезают пульсовые колебания под дистально расположенными пальцами.

Наполнение пульса определяется наполнением пальпируемой артерии кровью и разницей между максимальным и минимальным объемом артерии. Пульс, дающий ощущение обильного наполнения, называется полным (pulsus plenus), малого – пустым (pulsus inanis).

Величина пульса является наиболее важным его свойством и зависит от перечисленных выше величин – напряжения и наполнения. Пульс хорошего наполнения и напряжения называется большим (pulsus magnus), слабого – малым (pulsus parvus). Очень слабый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis).

Форма (характер) пульса зависит от скорости и ритма нарастания и падения отдельных пульсовых волн. При этом скорость нарастания подъема не следует путать с частотой пульса (т. е. с количеством ударов в 1 мин). Различают пульс скорый (pulsus celer), при котором отмечаются быстрый подъем и быстрое падение, медленный (pulsus tardus) – замедленные подъем и падение пульсовой волны. Подобный характер пульса наблюдается при стенозе устья аорты, когда замедляется поступление крови в аорту и отток ее в капиллярную сеть начинается еще до окончания систолы желудочка, поэтому подъем и спуск пульсовой волны растянуты (замедлены).