Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 305

Метод тревожной сигнализации редко оказывается эффективным при лечении очень маленьких (не достигших шестилетнего возраста) или некооперативных детей. Что касается остальных пациентов, то в 70–80 % случаев желаемый результат достигается в течение месяца (см.: Shaffer et al. 1968), хотя у трети детей в течение года отмечается рецидив (Turner 1973). Нередко бывает трудно убедить родственников ребенка в необходимости длительного упорного лечения. У детей с сопутствующим психическим расстройством энурез, как полагают, значительно хуже поддается лечению даже при настойчивом его проведении в течение продолжительного времени.

При необходимости лекарственной терапии можно применить трициклические антидепрессанты, обычно имипрамин или амитриптилин. Первоначально дают по 25 мг одного из этих препаратов на ночь; если этого оказывается недостаточно, дозу увеличивают, доводя ее до 50 мг. Эффективность трициклических антидепрессантов в лечении энуреза подтверждается данными клинических испытаний. У большинства детей улучшение наступает сразу же, а в трети случаев отмечено полное выздоровление. Однако после отмены лекарства у большинства пациентов наступает рецидив. Из-за высокой частоты рецидивов, побочных эффектов и опасности случайной передозировки применение трициклических антидепрессантов в лечении энуреза ограничено. Целесообразно прибегать к ним в случаях, когда возникает необходимость взять под контроль данное нарушение на короткое время — например, когда ребенок едет на каникулы.

Информацию об энурезе и его лечении можно найти у Shaffer (1985а).

Функциональный энкопрез

Энкопрез — это повторяющаяся намеренная или непроизвольная дефекация в местах, не предназначенных для этих целей, по достижении возраста, в котором в норме уже должны быть выработаны навыки контроля за физиологическими отправлениями, и при отсутствии распознанной органической причины. Согласно DSM-IIIR этот диагноз может быть поставлен лишь при условии, что хронологический и психический возраст пациента больше четырех лет. Рассматриваемое состояние либо развивается непосредственно как патологическое продолжение нормального младенческого недержания (первичный энкопрез), либо начинается после периода сознательного регулирования функции кишечника (вторичный энкопрез).

Непроизвольная дефекация все еще по крайней мере раз в неделю бывает у 6 % трехлетних и 1,5 % семилетних детей. У детей старше трехлетнего возраста потеря контроля за функцией кишечника в большинстве случаев представляет собой вторичное явление по отношению к запорам; истинный энкопрез встречается реже. Это состояние наблюдается у мальчиков в три-четыре раза чаще, чем у девочек. (См.: Hersov 1985 — обзор.)

При энкопрезе ребенок может упускать кал в белье или испражняться в неподходящих для этого местах, например, оставляя экскременты на полу в комнате. Дети, пачкающие свою одежду, иногда отрицают случившееся и пытаются спрятать грязные вещи. Некоторые дети размазывают кал по стенам, пачкают мебель и другие предметы. В большинстве случаев у таких детей наблюдаются разнообразные сопутствующие психологические нарушения.

Повторяющееся пачкание калом нередко возникает как вторичное явление по отношению к хроническому запору, который может быть связан с несколькими причинами, включающими умственную отсталость, состояния, вызывающие боль при дефекации (например, трещина заднего прохода), болезнь Гиршпрунга. Причины истинного энкопреза менее понятны. В определенных случаях, по-видимому, важную роль в развитии подобных нарушений играет позиция, занимаемая родителями по вопросу о воспитании у ребенка навыков опрятности. У некоторых родителей бытуют нереальные представления о том возрасте, в котором ребенок уже способен контролировать физиологические отправления, и они стремятся во что бы то ни стало добиться этого, прибегая к наказаниям; другим родителям не удается выработать согласованный и последовательный подход к решению этой проблемы. Среди детей, страдающих энкопрезом, распространены эмоциональные расстройства, которые иногда могут вносить свой вклад в этиологию данного состояния. Так, недержание кала порой начинается после какого-либо события (например, серьезная болезнь одного из родителей, рождение брата или сестры), нарушившего душевное равновесие ребенка. Бывает, что энкопрез возникает, когда у ребенка складываются плохие взаимоотношения с матерью или отцом либо с обоими родителями; в подобных случаях, очевидно, это явление представляет собой своеобразную форму протеста.

В первую очередь необходимо исключить наличие возможных физических причин хронического запора (см. выше); достижение этой цели, как правило, обеспечивается при совместном проведении обследования педиатром и психиатром. На следующем этапе оценивают отношение родителей к ребенку и к существующей проблеме, а также эмоциональные факторы, присущие самому ребенку.

Приступая к лечению энкопреза, нужно прежде всего постараться выяснить, как воспринимает ребенок эту проблему, понять его чувства и переживания, дать необходимые разъяснения и успокоить его. Родители пациента также нуждаются в соответствующей информации и поддержке.

Наиболее ощутимых положительных результатов обычно позволяет добиться поведенческая программа, в соответствии с которой ребенка побуждают после каждого приема пищи минут по десять посидеть в туалете, поощряя его, если он так поступает и если ему удается оправиться в унитаз. При наличии сопутствующих эмоциональных нарушений или конфликтов с родителями может принести пользу индивидуальная или семейная психотерапия. В случаях, когда амбулаторное лечение не дает желаемого эффекта, целесообразно поместить ребенка в больницу, поскольку нередко такие пациенты лучше поддаются воздействию поведенческой терапии в условиях стационара. Если пришлось прибегнуть к госпитализации, необходимо наладить тесное сотрудничество с родителями и провести с ними соответствующую работу, с тем чтобы уменьшить риск рецидива по возвращении ребенка домой.

Как правило, энкопрез, какова бы ни была его причина, не продолжается после достижения среднего подросткового возраста, хотя некоторые сопутствующие нарушения (особенно агрессивное поведение) могут оставаться. При лечении в большинстве случаев в течение года наступает улучшение (см.: Graham 1986).

Злоупотребления в отношении ребенка

За последние годы понятие злоупотребления в отношении ребенка (child abuse) значительно расширилось; теперь оно включает в себя такие частично перекрывающиеся категории, как физическое насилие (неслучайно нанесенная травма), эмоциональное злоупотребление, сексуальное злоупотребление, пренебрежение ребенком (неисполнение обязанностей по отношению к нему). Литературные источники, в которых рассматриваются подобного рода злоупотребления, в большинстве своем ссылаются скорее на развитые, чем на развивающиеся страны, где дети обычно страдают от недостаточного питания и от таких явлений, как жестокие физические наказания, заброшенность и использование малолетних в качестве попрошаек и проституток.

Термин fetal abuse (действия, направленные против плода) иногда употребляют по отношению к разнообразным действиям, пагубным для плода, включая физическое воздействие и прием беременной женщиной веществ, способных причинить плоду вред.

Одна из форм плохого обращения с детьми, при которой родители добиваются проведения обследований и лечения фактически здорового ребенка на основании вымышленного ими заболевания, получила название синдром Мюнхгаузена по доверенности; этот вид злоупотреблений рассматривался здесь.

Информацию о жестоком обращении с детьми можно найти в работах Mrazek и Mrazek (1985), а также Bankowski и Carballo (1986).