Оксфордское руководство по психиатрии - Гельдер Майкл - Страница 298

У детей в возрасте старше семи лет постоянное воровство — явление ненормальное. До этого возраста у ребенка редко формируется реальное представление о том, что такое чужая собственность. Многие дети временами крадут, поэтому мелкую кражу или отдельные случаи воровства не стоит воспринимать серьезно.

Небольшая часть детей обнаруживают сексуальное поведение, вызывающее неодобрение взрослых. У младших могут встречаться частая и навязчивая мастурбация и сексуальное любопытство. У девочек-подростков специфической проблемой является промискуитет (беспорядочные половые связи).

Весьма редки случаи поджигательства, однако они представляют явную опасность.

Обычно расстройства поведения обнаруживаются у детей из нестабильных, непрочных и отвергающих семей, проживающих в бедных районах. Асоциальное поведение часто встречается у детей из распавшихся семей, у тех, кто растет в обстановке плохих взаимоотношений между членами семьи, и у детей, уход за которыми в раннем периоде жизни осуществлялся вне семьи. Поведенческие расстройства связаны также с неблагоприятными факторами воздействия более широкого социального окружения — как по месту жительства, так и в школе (Power et al. 1972; Rutter et al. 1975c; Gath et al. 1977).

Наряду с вышеупомянутыми факторами, отражающими влияние окружающей среды, могут предрасполагать к развитию расстройств поведения и определенные особенности, присущие самому ребенку. Изучение приемных детей указывает на то, что в этиологии агрессивного поведения, очевидно, играют роль генетические факторы (Hutchings, Mednick 1974). У тех, кто в раннем детстве отличался трудным характером, более вероятно возникновение нарушений поведения в старшем детском возрасте, чем у детей с легким характером (см.: Graham, Stevenson 1987).

Дети с поражением мозга и с эпилепсией склонны к расстройствам поведения, как и к другим психическим расстройствам. Большое значение имеет выявление при обследовании на острове Уайт сильной корреляции между асоциальным поведением и специфическим отставанием в развитии навыков чтения (см.). Неизвестно, являются ли асоциальное поведение и отставание в чтении результатом действия общих предрасполагающих факторов или одно из этих нарушений является причиной другого. (См.: Rutter, Giller 1983 — обзор этиологии расстройств поведения.)

Поведенческие расстройства в детском возрасте характеризуются, как правило, затяжным течением (Rutter et al. 1976b). Отдаленный исход значительно варьирует в зависимости от природы расстройства и степени его тяжести. При катамнестическом наблюдении за лицами, посещавшими в прошлом детскую клинику для коррекции психических отклонений, Robins (1966) обнаружила, что у тех из них, кто подростком был направлен туда в связи с расстройством поведения, почти в половине случаев асоциальное поведение в той или иной форме сохранялось и во взрослом периоде жизни, тогда как среди обследуемых, имевших в подростковом возрасте другой диагноз, случаев социопатических расстройств не отмечалось.

Не существует надежных критериев для прогнозирования отдаленного исхода в каждом отдельном случае. Лучшими из доступных предикторов, по-видимому, являются степень тяжести асоциального поведения в детстве и качество взаимоотношений с другими людьми (Robins 1978). Не имеется убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что лечение может существенно повлиять на отдаленные перспективы. Весьма печально, однако, что осведомленность о плохом отдаленном прогнозе часто влечет за собой равнодушное отношение к текущим проблемам. Целесообразно исходить из того, что во многих случаях можно облегчить испытываемый пациентом в настоящее время дистресс; более того, иногда открывается возможность модифицировать неблагоприятные социальные и семейные факторы и тем самым улучшить отдаленный прогноз.

Легкие поведенческие расстройства часто проходят без всякого лечения; в таких случаях не требуется какой-либо специфической помощи кроме продиктованных здравым смыслом советов родителям. При более тяжелых расстройствах лечение направлено главным образом на семью. Обычно оно принимает форму социального патронажа или семейной терапии. В некоторых случаях оказать действенную помощь бывает очень трудно, особенно если семья находится в тяжелом материальном положении, отношения между ее членами хаотичны, а родители юного пациента малообразованны.

В лечении иногда используется простая форма поведенческой терапии, основной принцип которой заключается в том, что вознаграждается желаемое поведение, а нежелательное не подкрепляется. В некоторых случаях может принести пользу групповая терапия, при которой используется давление, оказываемое на пациента со стороны его сверстников. При наличии сопутствующих затруднений в развитии навыков чтения нужно организовать дополнительное обучение. Лекарственная терапия не приносит большой пользы при лечении расстройств поведения.

Вопросы коррекции поведения детей и подростков при прогулах школьных занятий требуют особого рассмотрения. В подобных случаях подход должен быть прямым и энергичным. Нужно оказать нажим на ученика, с тем чтобы он вернулся в школу, и по возможности заручиться поддержкой семьи. Если другие меры не имеют успеха, может возникнуть необходимость возбудить судебное дело. В то же время следует попытаться разрешить проблемы, возникающие у ребенка в школе, в том числе связанные с затруднениями в учебе. В процессе проведения всех этих мероприятий очень важно поддерживать тесную связь между клиницистом, родителями и учителями.

Иногда может оказаться необходимым поместить ребенка в воспитательное учреждение или в спецшколу. К таким мерам допустимо прибегать только при наличии веских причин. Данных, которые свидетельствовали бы о том, что воспитание в детском учреждении улучшает прогноз при поведенческих расстройствах, нет.

Детская преступность

Преступность несовершеннолетних — это не психиатрический диагноз, а правовая категория. Однако детская преступность может быть связана с психическими нарушениями, особенно с расстройством поведения. Поэтому представляется целесообразным прервать обзор синдромов детской психиатрии для того, чтобы рассмотреть такое явление, как детская преступность. Большинство подростков мужского пола, когда их просят рассказать об их собственном поведении, признаются в том, что совершали правонарушения, а примерно каждый пятый сообщает о том, что привлекался к уголовной ответственности в то или другое время (West, Farrington 1973); в основном, однако, речь идет о мелких, незначительных проступках. Среди мальчиков, которые были осуждены, не более 50 % привлекались к уголовной ответственности повторно. Лишь немногие, став взрослыми, продолжают совершать правонарушения. Среди малолетних правонарушителей мальчиков намного больше, чем девочек; чаще всего контактируют с полицией подростки в возрасте 15–16 лет. При анализе этих показателей нужно помнить, что данные криминальной статистики порой могут навести и на неверные выводы. И все же, думается, можно сделать заключение о наличии существенного сходства характерных черт правонарушителей, сознавшихся в своей противоправной деятельности в неофициальной беседе, и преступников, привлеченных к уголовной ответственности (West, Farrington 1973).

Нередко ставят знак равенства между таким явлением, как преступность, и расстройством поведения. Это неправильно, так как несмотря на то, что эти две категории частично совпадают, они далеко не тождественны. У многих правонарушителей отсутствуют поведенческие или какие-либо иные психологические расстройства, а многие из страдающих расстройством поведения не совершают правонарушений. Тем не менее значительную группу составляют субъекты, у которых упорной противоправной деятельности предшествовали, а потом сопутствовали нарушения поведения (такие как прогулы, агрессивность, жажда внимания) и сниженная способность к сосредоточению.